2010
2010/1

tartalom:

A koragyermekkori intervenció rendszerének anomáliái és jó gyakorlata
Kereki Judit


Absztrakt

A tanulmány a hazai koragyermekkori intervenciós rendszer működését egy anomáliákkal küzdő terület, egy átlagos és egy jól működő hálózat összehasonlításán keresztül közelíti meg egy 2008-ban lezajlott empirikus vizsgálat adatainak elemzése alapján. A koragyermekkori intervenciós rendszer bizonyos elemeinek – a szűrés-jelzés szakaszának, a koragyermekkori diagnosztikának és terápiás ellátásnak, illetve az intézményrendszernek – a bemutatása mentén olyan összefüggések jelenlétét, illetve hiányát tárja fel, amely segít annak megértésében, hogy mitől működik hatékonyabban, illetve kevésbé hatékonyan a rendszer. A működésbeli hasonlóságok és eltérések mögött rejlő összefüggések felismerése vezet ahhoz az egyik alapvető megállapításhoz, hogy az ellátásba való bekerülésnek igen fontos, ha nem a legfontosabb differenciáló tényezője az egészségügyön belüli, illetve az egészségügyi-, oktatási- és szociális intézményrendszer szereplői közötti kapcsolati háló kiterjedtsége, a kapcsolatok intenzitása, minősége.

Kulcsszavak: koragyermekkori intervenció, kutatás, szűrés, jelzés, diagnosztika, terápia, intézményrendszer


Magyarországon az utóbbi években a születésszám csökkenése mellett évről-évre növekszik a sérülten született, vagy a későbbiekben eltérõ fejlõdésûnek vagy lassúbb fejlõdésmenetûnek mutatkozó gyermekek száma. Az érintett gyermekek életlehetõségeit, és ezzel összefüggésben családjuk helyzetét döntően befolyásolja, hogy idõben felismerik-e problémájukat, s bekerülnek-e minél hamarabb a korai ellátásba, és megkapják-e a számukra megfelelõ terápiás vagy fejlesztõ szolgáltatást. Miközben a törvény szabályozza a szûrések rendszerét, rendelkezik a jelzési kötelezettségrõl, biztosítja az arra rászoruló gyermekeknek a korai fejlesztésben-gondozásban való részvétel jogát, valamint a szülõk támogatását és a széleskörû juttatások rendszerét, az információ rendszerint nem jut el az érintettekhez, a szakemberek számára sem átlátható a koragyermekkori intervenciós rendszer, a kliens útja a rendszerben. Ugyanakkor az sem egyértelmû, kinek a feladata pontosan a korai ellátás, hiszen három tárca – az oktatási, a szociális és az egészségügyi – között oszlik meg a terület felelõssége.

A korai életszakaszt pedig kitüntetett figyelemmel kellene kezelni, hiszen minél korábban bekerül egy rászoruló gyermek az ellátó rendszerbe, annál nagyobb eséllyel tudja leküzdeni hátrányait. Ha pedig nemcsak az egyén és a családok, hanem a társadalom szempontjából nézzük ugyanezt a kérdést, látnunk kell, hogy a koragyermekkori intervenció fontosságának megítélésénél nem lehet figyelmen kívül hagyni azt a megközelítést, amely a preventív jellegû szolgáltatások késõbbi költségcsökkentõ hatásait is figyelembe veszi. A korai életkorban kezeletlen problémák ugyanis olyan következményekkel járnak, amelyeknek megoldása az életút során sokkal nagyobb anyagi ráfordítást igényel a társadalomtól, mint amennyit a korai ellátórendszer hatékony mûködésébe kellene fektetnie. Makroszinten is célszerű lenne tehát a korai intervenció kérdésének társadalompolitikai prioritást adni.

Bármilyen szintrõl közelítjük meg a koragyermekkori intervenció kérdését, elengedhetetlen a rendszer mûködésének ismerete. 2008-ban a Szociális és Munkaügyi Minisztérium megrendelésére, a Fogyatékos Személyek Esélyegyenlõségéért Közalapítvány megbízásából a Tárki-Tudok Zrt. széleskörû kutatást végzett, amely a koragyermekkori intervenció teljes rendszerének feltárására, mûködésének átláthatóvá tételére vállalkozott. Ennek a kutatásnak a bõséges adatbázisa lehetõséget szolgáltatott arra, hogy bizonyos adatok másodelemzésével a rendszer mûködése új megvilágításból, egy anomáliákkal küzdõ terület, egy átlagos és egy jól mûködõ hálózat összehasonlításán keresztül legyen megközelíthetõ. Jelen elemzés arra törekszik, hogy a mûködés tekintetében háromféle minõséget reprezentáló közigazgatási egységre vonatkozó kvalitatív és kvantitatív vizsgálati anyag elemzésének segítségével, a koragyermekkori intervenciós rendszer egyes elemeinek – a szûrés-jelzés szakaszának, a korai diagnosztikának és terápiás ellátásnak, illetve az intézményrendszernek – a bemutatásán keresztül olyan összefüggések jelenlétét, illetve hiányát tárja fel, amely segít annak megértésében, hogy mitől működik hatékonyabban, illetve kevésbé hatékonyan a rendszer.

A területek kiválasztását nemcsak a rendszerszerű működésben látott pozitív vagy negatív folyamatok, hanem a rendelkezésre álló információk használhatósága, bõsége, elemezhetõsége is meghatározta. A kutatási tapasztalatok alapján anomáliákkal küzdõ régiónak mutatkozott Észak-Magyarország, ahonnan a beérkezõ információk alapján Borsod-Abaúj-Zemplén megye helyzete tûnt részletesebb elemzésre érdemesnek. A rendszerszerûen jól mûködõ megyékhez tartozik Baranya megye, míg Jász-Nagykun-Szolnok megyében egy jól egyensúlyozó, átlagosan mûködõ hálózat képe bontakozik ki. Az elemzés alapjául gyakorlatilag az alapkutatás során a védőnők, a szülők és az ellátó intézmények körében végzett kérdõíves felméréseknek a kiválasztott közigazgatási egységekre vonatkozó adatai, illetve az érintett megyékben végzett intézményi, szülői- és védőnői fókuszcsoportos beszélgetések, a szakértõi bizottságoknál és a perinatális/neonatális centrumokban felvett strukturált mélyinterjúk, a KSH adatbázis, valamint az alapkutatásból készült zárótanulmány szolgált.

A fogalomhasználat útvesztői

Koragyermekkori intervenció, korai intervenció vagy korai fejlesztés? Európa fejlettebb országaiban az 1960-as években már komolyan foglalkoztak iskoláskor elõtti fejlõdési elmaradást mutató gyerekek terápiájával, törekedve az eltérõ fejlõdési jellemzõk korai felismerésére és kezelésére. Akkor ezt a tevékenységet "korai terápiának" nevezték. (CSIKY 2006) A korai intervenció kifejezés azokkal a törekvésekkel párhuzamosan kezdett egyre inkább elterjedni, amelyek Európában és Észak-Amerikában is a tevékenység kiszélesítését, a szülőknek a fejlesztõ tevékenységbe való bevonását szorgalmazták. Az 1980-as években egyre világosabbá vált, hogy a sérült gyermek fejlõdése érdekében a szülõk és a szakemberek együttmûködése elengedhetetlen. (BORBÉLY 1995) Ez a gondolkodásmód összekapcsolódik azzal a szemléletbeli nyitással, amely a fogyatékossággal élõ embereket az "orvosi" modell helyett a "bio-pszicho-szociális" modell kontextusába helyezi, s ezzel a korai intervenció fogalmát is kitágítja egy szélesebb értelmezés felé, amelyben az egyén sérültségi állapotát, pszichés funkcióit, képességeinek szintjeit szociális környezetébe ágyazottan közelíti meg.

A korai intervenció mellett a koragyermekkori intervenció kifejezés is egyre inkább teret nyert, bár tartalmuk az idõk folyamán differenciálódott. Az European Agency for Development in Special Needs Education szervezetnek a koragyermekkori intervenció európai gyakorlatáról 2005-ben megjelent összegzõ dokumentuma határozottan megkülönbözteti a korai intervenció fogalmát a koragyermekkori intervenció kifejezéstõl. Eszerint a korai intervenció minden olyan idõben nyújtott cselekvést és beavatkozást magában foglal, amelyben a rászoruló gyermek és családja a nevelésioktatási folyamat során részesül. A koragyermekkori intervenció ellenben a hat évnél nem idõsebb, sajátos nevelési igényû gyermekekre és családjukra fókuszál. (Early Childhood Intervention, 2005).

Magyarországon a koragyermekkori intervenció alig használatos, a korai intervenció kifejezés bár ismert, mégsem honosodott meg, használata jellemzõen leszûkül a korai fejlesztés fogalmára, amely egyértelmûen csak az oktatási-nevelési színtérhez köti, miközben az egészségügyi és a szociális szféra is hangsúlyosan érintett a rendszerben. A fókuszcsoportos beszélgetésekbõl kitûnt, hogy a korai ellátó intézményekben dolgozó gyakorlati szakemberek többsége számára a korai intervenció és a korai fejlesztés hasonló tartalmú fogalmak, használatuk attól függ, milyen környezeti kontextusban bukkannak elõ, az egészségügyben dolgozók vagy a gyógypedagógusok használják-e õket. A terminológiai tisztázatlanságnak a feloldását kísérelte meg 2005ben egy szakértõi munkacsoport, amely a korai fejlesztés koncepcionális kialakítására tett javaslatában a korai fejlesztés fogalmának megváltoztatását szorgalmazta. Hivatkozva a hazai és nemzetközi szakmai gyakorlatra, javasolta a koragyermekkori intervenció fogalmának bevezetését, hangsúlyozva tartalmában a preventív elemet, s célcsoportként megjelölve a születéstõl a tankötelezettség kezdetéig tartó életszakaszban lévõ kisgyerekeket és családjaikat. (Értékelemzési Zárójelentés, 2005) Az ellentmondásos fogalomhasználat a különbözõ fogyatékossági kategóriák, elnevezések, a rehabilitáció, habilitáció, a terápia és fejlesztés különbözõ értelmezéseinél is felmerül. A szakmán belüli és a különböző szakmák közötti közös nyelv kialakításának elõsegítésére ajánlatos lenne egy fogalomtár vagy terminológiai szótár összeállítása, amely a különbözõ szakterületek munkáját közelebb hozhatná egymáshoz.

A koragyermekkori intervenció mint rendszer

A koragyermekkori intervenció egy átfogó, komplex fogalom, amely a szûken vett intervenciós tevékenységen túl egy olyan rendszert jelöl, amelyben az esélyteremtõ, esélykiegyenlítõ beavatkozások egymástól idõben, szabályozásban, finanszírozásban és az intézményrendszer mûködése szempontjából is elkülöníthetõ elemei jelennek meg, úgy mint: 1. a szûrés-jelzés szakasza, 2. a minősítés és diagnosztizálás folyamata illetve 3. az ellátások, juttatások és szolgáltatások rendszere. (KEREKI–LANNERT 2009)

A szűrés-jelzés szakasza a preventív jellegû tevékenységekhez kapcsolható, amennyiben valamilyen káros folyamat vagy esemény bekövetkezésének megelõzését szolgálja. Jelen esetben szûrés alatt elsõsorban az életkorhoz kötött, kötelezõ szûrõvizsgálatokat értjük, amelyeket az egészségügy rendszerében végeznek. A szűrés nemcsak a probléma kiszûrését és azonosítását jelenti, hanem szükséges esetben további vizsgálatokra való javaslatot, illetve az egészségügyi-, szociális-, és közoktatási ellátásokba és szolgáltatásokba való továbbirányítást is. A jelzés során a jelző személy a problémát gyanítva további szûrésre, vizsgálatra küldi a gyermeket, ahol a problémát azonosítják. Elsõdleges jelzõk lehetnek azok a személyek, intézmények, akik biztosan közvetlen kapcsolatba kerülnek a családokkal (szülész, védõnõ, gyermekorvos, bölcsõde, óvoda). Másodlagos jelzõk azok a személyek, intézmények, amelyek csak akkor kerülnek kapcsolatba a családdal, ha a szülõ felkeresi õket, amennyiben õ maga érzékeli a problémát.

A diagnosztika a probléma, betegség, elmaradás felismerésének, a tünetek alapján való jellemzésének, beazonosításának folyamata. Az orvostudomány mellett a pszichológia és a gyógypedagógia is kialakította saját diagnosztikai eljárásait, amelyet esetünkben a komplex diagnosztikai tevékenységben juttat érvényre. A diagnosztikai vizsgálatok fontossága hangsúlyos, a megfelelõ diagnózishoz illeszkedõ, minél korábban elkezdett eljárásokban rejlik a sikeresség kulcsa. Ide kapcsolódik a minõsítés (jogosultság megállapítása), melynek célja valamely egészségügyi, szociális, közoktatási pénzbeli ellátásra (pl. útiköltségtérítés, emelt összegû családi pótlék) vagy természetbeni juttatásra (pl. gyógyászati segédeszközellátás, közgyógyellátás, szülősegítő szolgáltatás), illetve személyes közremûködést igénylõ szolgáltatásra (pl. otthoni szakápolás, bölcsõdei ellátás, gyógypedagógiai tanácsadás, korai fejlesztés és gondozás) való jogosultság megállapítása.

A koragyermekkori intervenció keretében az egészségügy rehabilitációs illetve habilitációs szakellátást nyújt a 0-6 éves korú gyermekek számára, amely az OEP által finanszírozott. A közoktatási rendszeren belül pedig gyógypedagógiai tanácsadás, korai fejlesztés és gondozás folyik, amely a közoktatási törvényben szabályozott, normatívával támogatott közoktatási, ezen belül szakszolgálati tevékenység, amelyet a gyermek 5 éves koráig kaphat. A szociális intézményekben is folyik gyógypedagógiai fejlesztés és gondozás (bölcsõdék, fogyatékosok-ápoló, gondozó otthonai). Egyéb egyéni képesség-fejlesztést nyújtó szolgáltatás is létezik, amelyet konkrét terápiát folytató, általában civil szervezetek vagy vállalkozások folytatnak.

A korai ellátásra szoruló és abban részesülő gyermekek száma

Az alapkutatás a megfelelõ létszámadatok becslése segítségével arra következtetett, hogy jelenleg hazánkban a 6 éven aluliak közül mintegy 9-10 ezer a koragyermekkori intervenciós ellátásra szoruló gyermek, és ebbõl kb. 5-6 ezer részesül ebben a szolgáltatásban, tehát a rászorulók több, mint 30%-a ellátatlan marad. (KEREKI–LANNERT 2009) A védõnõi adatbázis alapján a három bemutatni kívánt megyében is becslés adható a 6 éven aluli korai ellátásra szorulók és az ellátottak számáról. (Lásd 1. táblázat)
1. táblázat: A hat éven aluli rászorulók és az ellátásban részesülõk adatai, 2007
1. táblázat: A hat éven aluli rászorulók és az ellátásban részesülõk adatai, 2007

A védőnők megítélése alapján Borsod-Abaúj-Zemplén megyében jóval alacsonyabb az ellátásba bekerülõ rászorulók aránya, mint a másik két vizsgált megyében, itt gyakorlatilag a rászorulók fele marad ellátatlanul. Baranya megyében az adatok az országos átlaghoz közeli értéket mutatnak, 32% a rászoruló-ellátott arány, míg Jász-Nagykun-Szolnok megye eszerint a jó helyzetben lévõ megyék közé tartozik, hiszen a védõnõk adatai alapján alig több, mint 20%-os az ellátatlanok aránya.

A védőnői és az intézményi adatbázis 2007-re vonatkozó adatait összevetve azt találjuk, hogy Baranyában több az intézmények által ellátott gyermek, mint a rászorulónak ítélt. (Lásd 1. táblázat) A magyarázatot erre az adhatja, hogy más közigazgatási egységekbõl is kerülnek ide gyerekek, kompenzálva a környezõ területek esetleges ellátásbeli hiányosságait. Az ellátás területi egyenetlenségeinek meghökkentõ különbségét reprezentáló Budapest mellett Baranya megye az egyik, amelynek országosan is kedvezõ mutatói vannak az intézményes ellátás arányait tekintve. (KEREKI–LANNERT 2009) Borsod-Abaúj-Zemplén megyében háromszor annyi gyermeket ítélnek rászorulónak, mint Baranyában, s a védõnõk szerint a gyerekek fele jut el ellátásba, ugyanakkor a válaszadó intézmények a rászorulók becsült számának csak egyharmadát látják el. Védőnői beszámolók alapján sok a diagnosztizálatlan, ellátásba elsõsorban szociálisan hátrányos helyzete okán be nem jutó gyermek. Az országos megoszláshoz képest is nagyobb arányt képviselõ rászoruló gyermekek jelenléte a legproblémásabb megyék közé sorolja Borsodot. Jász-Nagykun-Szolnok megye "rejtélye", hogy míg a védõnõk szerint majdnem 80%-os az ellátottak aránya, az intézmények adatai a rászorulóknak ítéltek becsült létszámához képest csak 13%-os ellátási arányt mutatnak. Ezt az arányt korrigálhatja az a működésbeli jellegzetesség, hogy a másik két megyétõl eltérően itt a szakértői bizottság szervezi meg az otthoni ellátást, így ezek az adatok nem is szerepelhetnek az intézményesen ellátottak összesített listájában. Tovább árnyalhatja a képet, ami a fókuszcsoportos szülõi interjúkból derül ki, hogy a szülõk, mivel nem tartják elég széleskörûnek az ellátás kínálatát, más megyék településein keresik a megoldást. Jász-Nagykun-Szolnok megye az országos kép alapján a "közepesen" ellátottak közé sorolható.

A szűrés és jelzés szintje

A születés után elvégzendõ szûrések rendszeréről a jogszabályok a 0-6 éves korosztályra vonatkozóan részletesen rendelkeznek. Bár a megkérdezett védõnõk a törvény rendelkezéseit próbálják betartani, a három vizsgált megyét tekintve határozottan láthatóak szignifikáns különbségek az elvégzett szûrési eljárások vonatkozásában. A szûrési eljárások többségénél korcsoportonkénti bontásban is jellemzõen a baranyai védõnõk tesznek eleget legmagasabb arányban a törvényi elõírásoknak. Országosan jellemző, hogy az elvégzett szûrési arányokat tekintve a 4 évesek háttérbe szorulnak a többi korcsoporthoz képest, s ez a vizsgált megyékben sincs másképp. A másik tendenciózus jelenség, amely általánosnak mondható az egész országban, a hallásszûrés és a látásszûrés elvégzésének hiányossága. Baranyában ugyan magasabbak a vizsgálati arányok, mint a másik két megyében, ám itt sem tûnik egyenletesen ellenõrzöttnek a két érzékszerv. (Legkevésbé kedvezõ képet Borsod-Abaúj-Zemplén megye mutat, ahol az esetek többségében a hallást jó, ha egyötödnyien kontrollálják, a látást még kevesebben.) A szűrővizsgálatok elvégzésének arányát természetesen befolyásolja a tanácsadóban rendelkezésre álló alapfelszereltség és annak állapota is. Nem meglepõ, hogy a baranyai tanácsadók a leginkább felszereltek, s Borsod-Abaúj-Zemplén megyében mutatja a korai felismeréshez szükséges eszközellátottsággal való elégedettség a legalacsonyabb értéket. Ami még jelzésszerû, és az infomációáramlást nehezítõ körülmény, hogy Borsod-Abaúj-Zemplén megyében (az országos, csaknem 80%-os ellátottsághoz képest) meglepõen alacsony arányban találunk számítógéppel rendelkezõ tanácsadókat (52%). A szûrésekhez használható felszerelés minõségével, mérésre való alkalmasságukkal mindenhol elégedetlenek a védõnõk.

A szűrés szintje szorosan összekapcsolódik a jelzés folyamatával. Az alapkutatás eredményeibõl az látszik, hogy a védõnõk és a szülõk vélekedése eltér abban a kérdésben, hogy a gyermek problémáját mikor és ki ismerte fel először. A védőnők saját jelzõ szerepüket elsõdlegesnek érzékelik, úgy ítélik meg, hogy leggyakrabban (a gyerekek 37%-ánál) õk jelezték a problémát. Gyakori még szerintük, hogy a szülés után közvetlenül kiderül, hogy a gyermek sérült vagy valamilyen rendellenesség áll fenn (az esetek 30%-ában). A problémás esetek közül szerintük minden 7-iket az elsõ házi gyermekorvosi vizsgálat eredménye alapján jeleztek, minden 9-iket a szülõ vette észre, és kevesebb, mint egytizedükrõl tudtak a várandósság alatt. A szülõk ellenben úgy értékelik, hogy az egészségügyi dolgozók, természetesen, a várandósság alatt és a születéskor sokkal nagyobb arányban ismerik fel a bajt, mint bárki más (38%). Ez azonban megfordul, mihelyst a baba elhagyja a kórházat. Onnantól kezdve a család, a barátok, ismerõsök gyakrabban fedezik fel a rendellenességeket (31%-ban), mint akár a háziorvos vagy más szakorvos (24%), akár a védõnõ (3%). (4%-nyian egyéb esetet soroltak fel.) (KEREKI–LANNERT 2009)

A megyéket tekintve a védõnõi és a szülõi válaszok alapján némi tendenciaértékû eltérés észlelhetõ a jelzés megítélésében. A védõnõi kérdõív válaszai szerint Baranya megyében a szülés után közvetlenül kiderülõ problémák (39%) és az elsõ házi gyermekorvosi vizsgálat felismerõ szerepe (22%) is jobban hangsúlyozódnak, mint a másik két megyében, mindkét esetben mintegy 10-10%-kal haladva meg a borsodi és a Jász-Nagykun-Szolnok megyei arányokat. Ugyanakkor a baranyai védõnõk saját jelzõ szerepüket mintegy 10%-kal alacsonyabbra értékelik, mint a másik két megyében (26%ra). A másik értékelhetõ különbség, hogy a szülõk vélekedése szerint Borsod megyében másfélszer annyi az otthon (szülõ, család, ismerõsök által) felismert probléma (52%), mint akár Baranyában, akár Jász-Nagykun-Szolnok megyében. Messzemenõ következtetéseket ezekbõl a jelenségekbõl nem vonhatunk le, bár a kvalitatív vizsgálat megerõsíteni látszik ezeket az összefüggéseket.

A szülői fókuszcsoportos beszélgetések közül egyedül a baranyai szülõk említik, hogy a házi gyermekorvos ismerte fel a problémát, õ irányította szakorvoshoz vagy rögtön a korai fejlesztõ központba a gyermeket. (A három megye közül itt vetődik fel csak, hogy a házi gyermekorvos az egészségügyi ellátáson kívül másfajta ellátási formákat is ismerne.) Ugyanakkor a baranyai védõnõk utalnak a házi gyermekorvosokkal való jó együttmûködésre, pozitív attitûdjük magyarázhatja, hogy a kvantitatív vizsgálatban a házi gyermekorvos jelzõ szerepét magasabbra értékelik a sajátjukénál, szemben az országos tendenciával. A szülõkéhez képest sem hangsúlyozzák túl jelzõ szerepüket, úgy gondolják, nagyjából hasonló arányban észlelik a problémákat. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében ellenben a védõnõk háziorvosokkal való kapcsolatának egy szövevényesebb, kevésbé egyértelmû, néhol konfliktusokkal terhelt hálója bontakozik ki, ahol a különbözõ gyakorlatok akár a két szakma presztízsének szubjektív megélésérõl is szólnak. Úgy tûnik, a borsodi védőnők saját kompetenciájukat és a felismerésben betöltött szerepüket jelentõsebbnek érzik. Egy részük utalt rá, hogy a házi gyermekorvosok nem minden esetben fordítanak kellõ figyelmet a problémás esetekre, gyakran hangoztatják azt, hogy "várjunk még, hátha kinövi". (A házi gyermekorvosnak a felismerésben és az ellátási lehetõségek szélesebb ismeretében mutatott hiányosságai a Borsod megyei intézményvezetõi beszélgetésekben is megjelennek.)

Diagnosztika és terápia

A vizsgált gyermekpopulációt elõször az egészségügy rendszerében diagnosztizálják. Ahhoz, hogy a gyermek a pedagógiai vagy a szociális intézményhálózatban megfelelõ ellátásban részesülhessen, a szakértõi bizottság komplex vizsgálatára van szükség. A komplex diagnózis alapján a bizottság a gyermeket sajátos nevelési igényűvé nyilvánítja, aminek birtokában megkapja a szükségleteinek megfelelõ ellátást. A diagnosztikán alapuló ellátórendszerek mûködésének az alapfeltétele, hogy standardizált, komplex diagnosztikai rendszer álljon rendelkezésre, s a diagnosztikai kategóriákhoz rendelt fejlesztõeljárásoknak is szakmailag minõségieknek kell lenniük, a finanszírozási szabályokat pedig a diagnosztikai és fejlesztési protokoll ismeretében kell kialakítani. A megbízható diagnózis felállításához korszerû diagnosztikus eszköztárra és egységes eljárási protokollra lenne szükség. (CSÉPE 2008)

Az alapkutatásból kiderült, hogy a szakértõi bizottságok által használt diagnosztikus eljárások többsége elavult, nem standardizált, szerzõi jogokat sértõ, engedély nélkül használt módszer. Nemcsak az egységes, korszerû diagnosztikai rendszer, de a korai vizsgálati eljárások lebonyolításában fellelhetõ egységes protokoll is hiányzik. (KEREKI–LANNERT 2009) Vizsgált megyéinkben sincs másképp, a 20-25 féle vizsgálati eljárás döntõ többsége a korszerûtlennek mondott módszerek közé tartozik. Az SNI kategória tartalmi megfogalmazásánál sincs egységes protokolláris megfeleltetés, a megjelölés tisztázatlanságát minden bizottság másképpen hidalja át. A vizsgálati eljárás lefolytatása is a legkülönbözõbb módokon szervezõdik, a szakemberek létszámát és szaktudását próbálják egyensúlyba hozni a vizsgálatok számával és jellegével. Mindhárom megyét jellemzi a diagnosztika kétközpontúsága. Baranya megyében a szakértõi bizottságon kívül a városi korai fejlesztõ központban is végeznek komplex vizsgálatot, és széles diagnosztikai repertoárral dolgoznak. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében a szakértõi bizottság ellenpólusa a kórház gyermek-rehabilitációs osztálya, bár a repertoárja jóval kisebb, mint a szakértõi bizottságé. Jász-Nagykun-Szolnok megye két diagnosztikai bázisa a városi és a megyei szakértõi bizottság. Az ellátó intézmények is végeznek saját vizsgálatokat, de alapvetõen nem jelentenek konkurenciát a szakértõi bizottságoknak.

A megyékben működő ellátó intézmények által használt átlagos terápiaszám Baranya megyében a legmagasabb, bár ezt az intézmények jellege is befolyásolja, hisz egyedül Baranyában mûködik két nagylétszámú, korai fejlesztõ központ kategóriába sorolható intézmény, széles terápiás repertoárral. (20-23 féle eljárást alkalmaznak). A terápiás szolgáltatásokat tekintve gyakorlatilag minden fogyatékosságtípust el tudnak látni a közigazgatási egységben. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében az egészségügyi gyermek-rehabilitációs intézmény dolgozik a legtöbb terápiás eljárással (14), melyek között döntõen mozgásfejlesztõ, egészségügyi jellegû módszerek találhatóak. Kérdéses azonban, hogy a megyében hol és hogyan látják el a hallássérült gyermekeket. Jász-Nagykun-Szolnok megyében egyetlen intézmény, az alapítványi fenntartású egységes pedagógiai szakszolgálat dolgozik viszonylag széles terápiás repertoárral (16 féle eljárást használnak), s úgy tûnik, minden fogyatékossági területet próbálnak lefedni. A megye egészében mégis megkérdõjelezhetõ az érzékszervi sérült gyermekek számára nyújtható megfelelő szintű szolgáltatás, mint ahogy fehér folt az autista kisgyermekek ellátása is.

A koragyermekkori intervenció intézményrendszere

A koragyermekkori intervenció intézményes szereplõinek azonosítása segít a teljes rendszer feltárásában, az intézményháló elemei közötti kapcsolat és az egyes elemek funkciójának, mûködési feltételeinek áttekintésében. Alapvetõ intézményes szereplőnek tekintünk minden olyan intézményt (illetve annak képviselõjét), amely a sérült, fogyatékos illetve eltérõ fejlődésű, vagy fejlõdési zavar szempontjából veszélyeztetett gyermekkel fogantatásától kezdve 5 (6) éves koráig kapcsolatba kerül(het).

Egészségügyi szereplők

A koraszülötteket, a kis súllyal születetteket vagy a sérült újszülötteket rögtön az úgynevezett perinatális vagy neonatális centrumokba szállítják. A vizsgált megyékben az intenzív centrumok munkáját a rendszer többi szereplõje egységesen jónak ítéli meg. Ugyanakkor az intézmények vezetõi kivétel nélkül elégtelennek tartják munkakörülményeiket, a szükségesnél kevesebb helyiségben, korszerûtlen, rohamosan amortizálódó mûszerezettség mellett dolgoznak. A meglévő szaktudást jónak, de a szakemberek létszámát kevésnek tartják, kivéve az egyik Baranya megyei PIC-et, ahol az orvosgárda stabil, a halálozási eredmények és a követéses eredmények is jók. A koraszülött intenzív ellátás mérõszámai a Borsod-Abaúj-Zemplén megyei PIC-ben a legkedvezõtlenebbek, így pl. az egy ápolóra jutó beteg arány (1:10) országosan a legrosszabb mutató (az országos átlag 1:4).

Tájékozódva a megyék orvos- és védõnõi ellátottságáról azt találjuk, hogy a szakorvos ellátottságot tekintve Borsod-Abaúj-Zemplén megye van a legmostohább helyzetben, egy-egy szakterület képviselõjére rendre többszörös (minimum kétszeres, de bizonyos szakterületen négyszeres) gyermeklétszám jut, mint a másik két megyében. A házi gyermekorvosok tekintetében ugyanakkor éppen Borsod megye tûnik elõnyösebb helyzetûnek a másik két közigazgatási területhez képest. (Feleannyi gyermek jut rájuk, mint a másik két megyében.) A védõnõket nézve kiegyenlített a három megye közötti különbség.

A szakértői bizottságok szerepe

Az intézményrendszer meghatározó elemét képezik a szakértõi és rehabilitációs bizottságok, s döntõ szerepük van abban, hogy az általuk sajátos nevelési igényûnek nyilvánított 0-5 éves korú gyermekek a közoktatási és szociális intézményrendszer berkein belül hozzájussanak a megfelelõ ellátáshoz. Mindhárom megyében egyaránt jellemzi a szakértõi bizottságokat, hogy munkájuk hatékonyságát az elégtelen szakemberlétszám jelentõsen befolyásolja, a növekvõ esetszám folyamatos leterheltséget eredményez, és meghosszabbítja a vizsgálatra való várakozás idejét. Baranya és Jász-Nagykun-Szolnok megyében egyre korábbi életkorban kerülnek a gyerekek a szakértõi bizottság elé. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében azonban a többi megyéhez képest arányaiban és abszolút értékben is kevesebben jutnak el 5 éves kor alatt a szakértõi bizottsághoz. A vizsgált újszülöttek száma kevés, inkább a késõbbi életkorok felé tolódik el a bekerülés. Ebben szerepet játszhat az a tény, hogy a Miskolcon mûködõ Gyermek Egészségügyi Központ neonatális centrumában terápiás ellátást kapnak a gyerekek, egy éves koruk után pedig a GYEK Rehabilitációs Osztályára utalják õket. Mivel az egészségügyi rendszerben maradva gondoskodnak a gyerekekrõl, az intézmény részérõl semmi sem indokolja, hogy ebben az életkorban szakértõi bizottság elé küldje a kicsiket.

"Papírforma" szerint a gyermek az egészségügyi intézményekbõl a szakértõi bizottságokon keresztül kerül az ellátó intézményekbe. Azokban a közigazgatási egységekben azonban, ahol mûködik korai fejlesztõ központ, a "tipikus"-nak hitt út megfordul, hamarabb jutnak el a gyermekek akár az egészségügybõl, akár a rendszeren kívülrõl az ellátó intézménybe, mint a szakértõi bizottság elé. Az ellátó intézmény küldi aztán tovább a gyermeket a szakértõi bizottsághoz. Több intézményben a komplex diagnosztikai vizsgálatot is elvégzik, s mivel sokat kell várni a szakértõi bizottság vizsgálatára, "saját szakállukra" elkezdik a fejlesztést, hogy ne maradjon ellátatlanul a gyermek. Nincs ez máshogy a vizsgált közigazgatási egységekben sem. Baranya megyében a székhelyen mûködõ városi korai fejlesztõ központba érkezõ gyerekeknek csak kb. 2%-át küldi a szakértõi bizottság, döntõen egészségügyi szereplõk irányítják ide a gyerekeket, illetve a szülõk maguktól keresik fel az intézményt. Ugyanakkor a megyei szakértõi bizottság keresettségét elõsegíti, hogy egy intézményben funkcionál az EGYMI keretében mûködõ korai fejlesztõ központtal, amely úgy tûnik, szintén jó kapcsolatot ápol az egészségügy szereplõivel (a PIC-ek, szakorvosok, házi gyermekorvosok és a védõnõk is küldenek ide gyerekeket), de szociális intézmények is ajánlják az intézményt. Emellett úgy tûnik, a két intézményegységnek sikerült találni egy olyan formát,, amely az egészségügybõl való bekerülés és a bizottság szakértõi véleményének kézhezvétele között nem hagyja ellátatlanul a gyermekeket. A Borsod-Abaúj-Zemplén megyében is "összefonódik" a diagnosztizáló és az ellátó intézmény, kapcsolati hálójuk azonban két lényeges ponton gyengébbnek mutatkozik a baranyai intézményekénél. Egyrészt az egészségügyi rendszer két olyan kulcsfontosságú szereplõje, mint a házi gyermekorvos és a PIC szinte semmilyen kapcsolatot nem ápol az intézménnyel, másrészt a szociális intézményrendszer szereplõivel sem alakult ki partneri viszony, s így fontos jelzések nem jutnak el a diagnosztikus centrum felé. Jász-Nagykun-Szolnok megyében mindkét intézménynek ellentmondásos az egészségügyi ellátórendszerhez való illeszkedése. A védőnőkre, a házi gyermekorvosokra tudnak számítani, mint ahogy a kórházi gyermekneurológusra is. Ugyanakkor a PIC-cel a kórházi szülészettel, az újszülött-osztállyal alig van kontaktusuk. Inkább a szociális intézmények mûködnek fontos jelzõrendszerként. Úgy tûnik, Jász-Nagykun-Szolnok megyében, bár kevesebb a kialakult kapcsolat, a meglévõk rendszeresek és intenzívek.

A szakértõi bizottságok csak olyan intézményeket jelölhetnek ki ellátó helyként, amelyek rendelkeznek az Oktatási Minisztérium azonosítójával (OM kóddal), ami alapján az intézmények igényelhetik a gyermek után járó állami normatívát, vagy otthoni ellátást javasolnak. Baranyában a szakértõi bizottság és az EGYMI keretében mûködõ korai fejlesztõ központ szerepe az ellátás szervezése tekintetében is szinte szétválaszthatatlan, a kompetenciahatárok elmosódnak. A két intézményegység a rendelkezésre álló listán szereplõ intézményekkel folyamatos kapcsolatot tart. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében a szakértõi bizottsággal szintén "szimbiózisban" működő korai fejlesztõ központ szakmai irányítása alatt ún. decentrumok működnek. A decentrumokkal funkcionáló megyei hálózatok közül a borsodi az egyetlen, amely nem a szakértõi bizottság szervezése mellett mûködik. A bizottság az ellátási javaslatokat intézményekre teszi, utazótanári ellátást ritkán ajánl. Jász-Nagykun-Szolnok megyében a bizottság az intézményes ellátást preferálja. Lényegesnek tartják, hogy a gyermeket ugyanazon a településen fejlesszék, ahol lakik, de legalábbis a közelben, hogy elkerüljék az utaztatást. Szolnok városban a korai ellátás két színtéren történik, a bölcsõdében és a bizottság által szervezett otthoni ellátásban.

Korai ellátó intézmények

Az országos adatokból kiderül, hogy az intézmények átlagos mérete igencsak szór megyénként, a nagy létszámú intézmények Budapest mellett elsõsorban Baranya megyére jellemzõek (91 gyerek jut egy intézményre átlagosan). (KEREKI–LANNERT 2009). Ugyanakkor a három megye közül Jász-Nagykun-Szolnok megyében a legalacsonyabb az egy intézményre jutó átlagos gyermeklétszám (15). Borsod-Abaúj-Zemplén megyében ettõl magasabb (38), ami az országos átlaggal (42) majdnem megegyezõ. A három megyében az intézménytípusonként elkülönített létszámadatok azt mutatják, hogy egy-egy intézménytípusba sûrûsödik a gyereklétszám, Baranya megyében a két korai fejlesztõ központ látja el a gyerekek döntõ többségét (a gyerekek 94%-át), míg Borsod-Abaúj-Zemplén megyében egészségügyi intézmény, a GYEK gyermek-rehabilitációs osztálya tekinthetõ súlyponti intézménynek (az ellátottak 78%-át találjuk itt), Jász-Nagykun-Szolnok megyében szociális intézmény, a megyszékhelyen levõ városi bölcsõde gondozza a gyerekek nagyobb részét (64%-át). Az intézmények által ellátott gyermeklétszámot a korai szakember létszámra vetítve azt kapjuk, hogy a három megye intézményei közül a két baranyai központnak és a borsodi gyermekrehabilitációs intézménynek az átlagos leterheltsége a legmagasabb. (Országosan is magasnak számítanak mutatóik.)

Az intézmények által ellátott gyerekek fogyatékosságtípusok szerinti megoszlása az összevethetõ adatok alapján az országos tendenciákat tükrözi. Mindhárom megyét jellemzi, hogy a halmozottan fogyatékos gyermekek aránya magasabb a többi fogyatékosságcsoporthoz képest. A szakemberek képzettségét tekintve Baranya megye az, ahol az ellátó intézményekben mindenhol lefedi a szakértelem a fogyatékossági terület megkívánta ellátási szükségleteket. Jász-Nagykun-Szolnok megyében kevés, de széles spektrumon képzett szakembert tudnak alkalmazni, a szükségletekhez igazodó megfelelõ végzettséggel. A három közigazgatási egység közül csak Borsod-Abaúj-Zemplén megyében találhatóak olyan intézmények, ahol az ellátásra szoruló fogyatékossági területekhez nem biztosítottak a szakmai kompetenciák.

Rendelet szabályozza a gyermek korai fejlesztésére, terápiás ellátására fordítható óraszámot. Az alapkutatás adataiból kiderül, hogy a nagyméretû intézményekben kevésbé tudják biztosítani a törvény által elõírt óraszámokat, s az egy szakemberre jutó ellátott gyerekek száma is lényegesen és szignifikánsan magasabb, mint a törvényi minimumot teljesítõk esetében. (KEREKI–LANNERT 2009) Az országos tendenciáknak megfelelõen Baranyában a városi korai fejlesztõ központban, Borsod-Abaúj-Zemplén megyében pedig a GYEK gyermek-rehabilitációs osztályán fordul elő nagyobb arányban, hogy kevesebb óraszámot tudnak csak biztosítani. Jász-Nagykun-Szolnok megyében minden gyermeknek biztosítják a megfelelõ óraszámot az intézmények. Ugyanakkor a fókuszcsoportos beszélgetéseken mindhárom megye intézményvezetõi a törvényi szabályozással szembeni elégedetlenségüknek adtak hangot, életszerûtlennek minõsítve az "elvágólag" adható óraszámok jogosultságát, mint ahogy a finanszírozás elégtelenségét is sarkalatos problémának tekintik.

Összefoglalás

Nemcsak a rászoruló és a rendszerbe bekerülõ kliens, de a szakma képviselõi számára is áttekinthetetlen a koragyermekkori intervenciós intézmények hálózata, követhetetlen a kliens útja a rendszerben, és nincs egységes protokoll, amely a probléma felismerésétõl az ellátásba kerülésig megfelelõen szabályozná ezt az utat. Nagy probléma az információhiány, a szülők tanácstalanok, hová fordulhatnának, ha gyermekük valamilyen rendellenességgel születik, vagy fejlõdésében elmaradás mutatkozik. Jellemzõen, azokban a megyékben, ahol korai fejlesztõ központ működik, a szülõk hamarabb jutnak el – akár az egészségügyi ellátásból, akár saját információik alapján – ezekbe az intézményekbe, mint a szakértõi bizottság elé. Ezekben az esetekben tehát a szabályozott utak megfordulnak, ami elgondolkodtató a szabályozók életszerûségét illetõen. Ugyanakkor, ahol nem mûködik korai fejlesztő központ, "elaprózódik" a szolgáltatás, és megnövekszik az otthoni ellátás szerepe.

A szűrés rendszerének vizsgálata jellemzõ különbségeket mutat a megyék tekintetében. A három megye közül Baranya megyében mûködik legjobban a védõnõi szûrõhálózat, a törvények által megadott kontrollpontokat is õk érvényesítik leginkább. Jász-Nagykun-Szolnok megyérõl egy kiegyenlítetten mûködõ, viszonylag jól odafigyelõ, Borsod-Abaúj-Zemplén megyérõl egy kevésbé kiegyensúlyozott, bizonyos területeken hiányossággal küzdõ rendszer képe bontakozik ki. Jelzésértékû, hogy az érzékszervi szûrések a kevésbé kontrollált területek közé tartoznak, remélhetõleg ezen az új vizsgálati protokollok megjelenése segíteni fog. Ugyanakkor az is kiderült, hogy a szûrések során a 4 évesekre kevesebb figyelem irányul. Az összkép alapján megállapítható, hogy szükséges lenne a hazai szûrõvizsgálatok egységesítése, megújítása, újabb, korszerûbb protokollok segítségével lehetne a szûrési eljárásokat, kontroll pontokat szabályozni. Korszerû eszközök biztosításával lehetne hiteles és hatékony szûrési rendszert, megfelelõ szintû szolgáltatást megvalósítani. Az egységes informatikai háttér kialakítása alapvetõ lenne a hatékony információáramlás biztosításához. Ez Borsod-Abaúj-Zemplén megyében, mint láttuk, megoldatlannak tûnik. Ám a korszerû technológia nem elég, a szûrési módszerek és az eszközök használatának elsajátításához megfelelõ képzés biztosítására lenne szükség.

A jelzőrendszer mûködése kapcsán a szülõk hiányolják a megfelelõ tájékoztatást, többnyire azt tapasztalják, hogy az intézményes egészségügyi ellátásból kikerülve elsõsorban magukra számíthatnak. Zömében õk ismerik fel a problémát, és szerencsés, ha a védõnõvel vagy a házi gyermekorvossal meg tudják beszélni. A vizsgált megyékben a jelzõrendszer mûködésében, a tájékoztatásban, az információhoz való hozzáférésben megnyilvánuló különbségnek igen fontos differenciáló tényezõje az egészségügyön belüli, illetve az egészségügyi-, oktatási- és szociális intézményrendszer szereplõi közötti kapcsolati háló kiterjedtsége, a kapcsolatok intenzitása, minõsége. Úgy tûnik, az informális kapcsolatoknak nagy szerepük van az információáramlás elõsegítésében, és ezzel a továbblépés lehetõségeinek megteremtésében, a rendszer olajozottabb mûködésének biztosításában. A jelzés rendszerének szabályozatlansága, illetve a nem életszerû jogszabályok hátráltatják a rendszer mûködését. A szabályozást az informálisan kitaposott utakhoz lehetne igazítani, a jelzés rendszerét és az ellátásba kerülés útját mûködõképesebbé téve.

A diagnosztikus eljárások vizsgálata azt a korábbi feltevést igazolta vissza, hogy a szakértõi bizottságok munkájában, a korai vizsgálati eljárások lebonyolításában nem lelhetõ fel egységes protokoll. Hiányzik az egységes diagnosztikai rendszer, az alkalmazott diagnosztikus eljárások kétséges hitelességûek, a diagnosztikai tevékenységet végzõ intézmények többségükben korszerûtlen, nem standardizált, megkérdõjelezhetõ jogtisztaságú módszereket használnak. A diagnózis felállításánál fontos lenne a korai diagnosztikában jártas szakmai kompetencia biztosítása, mint ahogy a diagnosztikai kategóriákhoz rendelt fejlesztõ eljárások szakmai minõségének biztosítása érdekében a korai fejlesztést, terápiát is erre kiképzett szakembernek kellene végeznie. A terápiás eljárásoknak megfelelõen illeszkedniük kellene a diagnosztikus tevékenységhez. Baranya megyében kedvezõnek tûnik a helyzet, a két központban is komplex diagnózist biztosító, és a széles terápiás repertoárral mûködõ rendszer jó esélyt biztosít a különbözõ fogya-tékosságú gyermekek megfelelõ ellátására. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében megfelelõ szakemberek és terápiás eljárások híján kétségesebb bizonyos fogyatékossági területek kiegészítõ ellátása. Jász-Nagykun-Szolnok megyében az intézmények által felkínált terápiás lehetõségek nem fedik le teljesen a felismert problémák ellátási szükségleteit.

Az intézményrendszerrõl összességében elmondható, hogy a korai intervenciós rendszer intézményei többségükben infrastrukturális és szakemberellátottsági gondokkal küzdenek, a szakértõi bizottságok és a PIC centrumok különösen leterheltek. Az ellátó intézményeken belül a korai fejlesztõ központok és a gyermek-rehabilitációs intézmények átlagos leterheltsége magasabb. A legkiterjedtebb kapcsolati háló a Baranya megyei korai fejlesztõ központokat jellemzi, amelyek az egészségügyi és szociális szereplõkkel is kapcsolatban állnak. Az egészségügyi szereplõk is tájékozottabbak a korai fejlesztõ központokat illetõen, míg a szakértõi bizottságról kevesebbet tudnak. Ahol az ellátás súlypontja egészségügyi intézmény (gyermek-rehabilitációs központ), ott a rendszer tovább benntartja a gyermekeket az egészségügyi ellátásban, késõbb kerülnek pedagógiai jellegû intézményekbe. Ahol nem mûködik korai fejlesztõ központ, ott nagyobb szerepe van a szakértõi bizottságoknak, és ismertebbek is. Mindezek a kapcsolódások meghatározzák a kliens útját a rendszerben.

Nyitott kérdés maradt még a szabályozás, a finanszírozás, a képzés, a juttatások rendszerének problémaköre, aminek körüljárása tovább szélesítené a megközelítési lehetõségeket. Mindenesetre bizakodhatunk abban, hogy a koragyermekkori intervenciós rendszer mûködésének feltérképezése közelebb visz bennünket e kiemelten fontos terület hatékonyabb, a rászorulók érdekeit fokozottabban figyelembe vevõ, szükségleteikhez és igényeikhez jobban illeszkedõ, áttekinthetõbb szolgáltatói hálózat kiépítéséhez.

 

 
Irodalom
  • BORBÉLY SJOUKJE (1995): Változó szemléletek a korai gyógypedagógiai diagnosztika és intervenció körében. In: Zászkaliczky Péter (szerk.): "…önmagában véve senki sem…". Budapest, Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai tanárképzõ Fõiskola, 186–198.
  • CSÉPE VALÉRIA (2008): A különleges oktatást, nevelést és rehabilitációs célú fejlesztést igénylõ (SNI) gyermekek ellátásának gyakorlata és a szükséges teendõk. In: Fazekas K.–Köllõ J.–Varga J. (szerk.): Zöld könyv. A magyar közoktatás megújításáért. Ecostat, Budapest, 139–167.
  • CSIKY ERZSÉBET (2006): A korai intervenció gyógypedagógiai-pszichológiai vonatkozásai. Kézirat az Illyés Gyuláné emlékkötetbe. ELTE Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Fõiskolai Kar.
  • Early Childhood Intervention: Analysis of Situations in Europe – Key Aspects and Recommendations (2005). European Agency for Development in Special Needs Education.
  • Értékelemzési zárójelentés a korai fejlesztés kompetenciájának kialakításáról (2005), ISzCsM, Fogyatékosügyi Fõosztály. Kézirat.
  • KEREKI JUDIT–LANNERT JUDIT (2009) A korai intervenciós intézményrendszer hazai mûködése. Kutatási zárójelentés. Kézirat. TÁRKI-TUDOK ZRT. – FSZK. Budapest.
  • Korai fejlesztés. Az európai helyzet elemzése. Kulcstényezõk és ajánlások (2005): Európai Ügynökség a Sajátos Nevelési Igényû tanulók oktatásának fejlesztéséért.

Jogszabályok
  • Az 1993. évi LXXIX. Közoktatási törvény
  • A 14/1994.(VI.24.) MKM rendelet a képzési kötelezettségrõl és a pedagógiai szakszolgálatokról
  • Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV törvény
  • A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 1997. évi LXXXIII. törvény
  • 51/1997. (XII.18.) NM rendelet, illetve annak 2005-ös módosítása, a 67/2005. (XII.27.) EüM rendelet a betegség megelõzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szűrővizsgálatok igazolásáról
  • 33/1992. (XII. 23.) NM rendelet a terhesgondozásról
  • A 49/2004. (V. 21.) ESzCsM rendelet a területi védőnői ellátásról
  • 19/ 2009 (VI.18.) EüM rendelet a tizenhat éveseknek szervezett ingyenes orvosi vizsgálat megvalósításával és az új Egészségügyi Könyv bevezetésével összefüggõ egyes miniszteri rendeletek módosításáról
 

2010/1
Év: 2010
Szám: 1
Impresszum
Kommentek: 0

előző év 2010 következő év

2010/1
2010/1

2010/2
2010/2

2010/3
2010/3

2010/4
2010/4





Ha... Ha? (feb. 2-3.->)
Hülyítődoboz
2015. 02. 02 17:10
Hankiss professzor
Adalbert
2015. 01. 24 09:12
Jó gyakorlat Bemutató
felkarolo
2015. 01. 21 14:05
Ionangyal
Én, ellenem
2015. 01. 20 02:22
Budapest Kupa
Dami
2015. 01. 17 08:05