2011
2011/1

tartalom:

Orrhangzós beszéd
Dr. Hirschberg Jenő

Absztrakt

Az emberi beszéd élettani orrhangzós színezetét nazalitásnak nevezzük. Ez minden esetben kellemes esztétikai hatású. Mértéke függ a használt hangzó(k)tól, a beszélt nyelvtől, a beszélő egyéntől és a rezonátor üregek állapotától. Ha a fiziológiás nazalitás kórosan csökken vagy fokozódik, hipo-, illetve hipernazalitás, összefoglaló néven rinofónia jön létre. Hiponazalitást (zárt orrhangzós beszédet) az orrban vagy az orrgaratban levő akadály okoz, megoldása orr-fül-gégészre tartozik. Hipernazalitás (nyílt orrhangzós beszéd) szájpad-elégtelenség következménye, a kezelés foniátriai-logopédiai feladat. A két alaptípus (pl. szájpadhasadék és nagy adenoid) egyidejű fennállása esetén kevert formáról, váltakozó jelentkezésük esetén alternáló formáról beszélünk; utóbbi idegrendszeri elváltozásra utal.

A nyílt orrhangzós beszéd lehet veleszületett vagy szerzett, organikus hátterû vagy funkcionális. Az organikus okok közt a szájpad strukturális eltérései (hasadék, rövidülés) vagy a vezérlés zavarai (neurogén vagy miogén kórokok) szerepelnek. Kimutatható szervi háttér hiányában funkcionális (aktív vagy passzív) rhinophonia apertát diagnosztizálunk, de elõfordulhat, hogy gondos vizsgálattal a "pszichés" etiológia mögött szervi elváltozást találunk.

Szájpad-elégtelenség esetén mindazon funkciók károsodhatnak, amelyek létrejöttében a szájpad részt vesz: a szopás, a nyelés, a beszéd és a dobűri ventilláció (és így a hallás) zavara jöhet létre. A tünetek mindenekelõtt a beszéd területén figyelhetõk meg. A beszédzavarok között a hipernazalitás és az orron át történõ levegőszökés dominál. Az elõbbi akusztikai, az utóbbi aerodinamikai jelenség.

A kórismézésben a szájpad vizsgálata és az egyszerű funkciós próbák (Czermak-féle tükörpróba) mellett az auditív-perceptív beszédvizsgálatnak van a legnagyobb jelentősége, ennek értékelésére 5-fokozatú skálarendszert ajánlunk. A műszeres eljárások a szubjektív benyomások megerősítésére szolgálnak; ezek közül legfontosabbak a röntgeneljárások, MRI, endoszkópia, nazometria és szükség esetén elektrofiziológiai vizsgálatok.

A hipernazalitás kezelésének előfeltétele az etiológia tisztázása. Ha neurogén folyamat kizárható, logopédiai kezelés indokolt. Beszédjavító mûtét akkor indikált, ha a beszédterápia 4-6 hónap alatt nem eredményez javulást vagy eleve sikertelennek tűnik. A leggyakrabban használt műtéttípus a velofaringoplasztika: nyálkahártya-izomlebeny képzése a hátsó garatfalból és annak bevarrása a szájpad rétegei közé. 1107 műtétünk tanúsága szerint az anatómiai gyógyulás 98%-os (a lebeny megtapad), a hipernazalitás megszűnik vagy minimálissá válik az esetek 90%-ában.

Kulcsszavak: orrhangzós beszéd, hangrezonancia, nazalitás, rinofónia, zárt orrhangzós beszéd (hiponazalitás, rhinophonia clausa), nyílt orrhangzós beszéd (hipernazalitás, rhinophonia aperta), velofaringeális inszufficiencia, garatplasztika


Bevezetés (nazalitás, rinofónia)

Az emberi beszéd során a tüdőből a gégén át kiáramló hangenergia egy része nem a szájon, hanem az orron át távozik. Ez fiziológiás jelenség, amely egyes hangzók orrhangzós hangszínét idézi elő; elnevezése: nazalitás. Mértéke függ az adott hangzótól, a beszélő egyéntől, a beszélt nyelvtől vagy dialektustól és a toldalékcső (a rezonátor üregek: a száj, a garat és az orr) állapotától. A magyarban három nazális mássalhangzó van (m, n, ny), de enyhe orrhangzósság más hangzóknál is előfordulhat, és akaratlagosan is létrehozható. Ez utóbbi, ún. nazalizálást énekesek is alkalmazzák, mert a hang vivőerejét fokozza. Egyes nyelvekben, pl. a franciában, kifejezettebb a nazális hangszín. A nazalitás minden esetben kellemes esztétikai hatású.

Ha a nazalitás jelentõsen és tartósan megváltozik: csökken vagy fokozódik, akkor rinofónia jön létre. Ennek minden formája patológiás. Négy fajtája ismeretes: 1. a nazalitás csökkenése: zárt orrhangzós beszéd, hiponazalitás, rhinophonia clausa, 2. a nazalitás kóros fokozódása: nyílt orrhangzósság, hipernazalitás, rhinophonia aperta, 3. kevert típusú orrhangzós beszéd, amikor a két előző forma egyidőben áll fenn (rhinophonia mixta), 4. váltakozó típusú orrhangzós beszéd, rhinophonia alternans: a zárt és a nyílt orrhangzós beszéd váltakozása a beszéd során. A rinofónia kifejezést Seeman (1965) ajánlotta az addig használatos rinolália helyett. Ezekben az esetekben valóban a hangszín (a fónia) és nem a beszéd, illetve az artikuláció (tehát a lália valamilyen formájának) változásáról van szó. A nyílt és a zárt típusú rinofónia elkülönítésére Kussmaul (1910) klasszikus megfogalmazása a legtalálóbb: az előző esetben az orr nyitva van, amikor zárva kellene lennie, az utóbbi esetben viszont zárva van, amikor nyitva kellene lennie.
Zárt orrhangzós beszéd

A zárt orrhangzósságot (rhinophonia clausa, hiponazalitás) az orrban vagy az orrgaratban levő akadály, szűkület idézi elő. Akusztikai jellemzõje a fiziológiás nazális rezonancia csökkenése. Ez főleg a három nazális mássalhangzó kiejtésekor feltűnő, de kisebb mértékben a magánhangzók hangszíne is változik. Organikus és funkcionális formája ismeretes, az előbbi – elhelyezkedése alapján – további két formára osztható:
  • rhinophonia clausa anterior
  • rhinophonia clausa posterior.
Az elülső zárt orrhangzós színezetű beszéd leggyakoribb okai: nátha, polip, orrsövényferdülés, orrkagylótúltengés, melléküreg-folyamatok, daganat, choanális atrézia. A hátsó zárt orrhangzósságot nagy adenoid, illetve az orrgaratban elhelyezkedő daganat okozhatja. A hiponazalitással járó nazális obstrukció különösen gyermekeknél gyakori panasz, ilyenkor – a kiértékelés során – fontos annak tisztázása, hogy vajon az orrelzáródás (vagy szűkület) egy- vagy kétoldali, állandó vagy intermittáló-e (Myer és Cotton 1989). Az orvosnak nem szabad reflexszerűen felső légúti infekció tüneteként elfogadnia az orrdugulást; mielőbbi korrekt kivizsgálás és diagnózis elengedhetetlen.

A szervi eredetű zárt orrhangzós beszéd okának megállapítása és az előidéző ok kezelése, illetve gyógyszeres vagy műtéti megszüntetése orr-fül-gégészeti feladat (Ribári 1990; Hirschberg A. 2004; Tamás 2007). A diagnózist a kórelőzmény és a fül-orr-gégészeti vizsgálat – az esetek túlnyomó többségében – biztosítja, de ezt szükség szerint egyéb eljárásokkal is ki kell egészíteni. Ezek között – az allergiavizsgálatok, az endoszkópia, a képalkotó eljárások és a szaglásvizsgálat mellett – nazális légzésfunkciós vizsgálatok (nazális inspiratórikus csúcsáramlásmérés, rinomanometria) is szerepelnek, amelyek az orrban áramló levegő sebességének, illetve a felső légutak egyes részei között fennálló nyomáskülönbségnek objektív mérésén alapulnak (Hirschberg A. 2002).

Rezisztenciavizsgálattal a felső légutak átjárhatósága objektíven elemezhetõ (Hirschberg A. 1993). Akusztikus rinometriával (1-2. ábra) az orrüreg geometriája vizsgálható, nevezetesen az orrbemenettől való távolság függvényében bárhol megállapítható az áramló levegő irányára merõleges sík felülete (cm2), valamint két adott pont közötti térség volumene (cm3) (Hirschberg A. 2004; Hirschberg A. és Rezek 1998). Ezen vizsgáló eljárások objektívek és reprodukálhatók. A kezelést a hiponazalitást fenntartó elváltozás etiológiája szabja meg.
1-2. ábra
A rhinophonia clausa funkcionális formája sokkal ritkább, gyermeken alig fordul elő. A lágy szájpad fokozott működése következtében jön létre. Elülső orrtükrözéssel legtöbbször megállapítható az előidéző ok: a levator veli palatini izom fokozott, dombszerű kiemelkedése látható fonálás közben. Ilyen esetekben műtéti beavatkozás célszerűtlen és tilos. Logopédiai gyakorlatok ajánlottak, amelyeknek célja a nazális rezonancia kifejlesztése a fokozott levator-mûködés csökkentése révén.

Nyílt orrhangzós beszéd

Nyílt orrhangzós beszéd (rhinophonia aperta, hipernazalitás) akkor jön létre, ha a beteg nem tudja létrehozni a magánhangzók és az orális mássalhangzók helyes képzéséhez szükséges orrgarati zárat.

Az orrgarati (velofaringeális) zár szfinkterszerűen működik. Legfontosabb része a lágy szájpad, amelyet az oldalsó garatfal mozgása és a hátsó garatfal elődomborodása (Passavant-redő) egészít ki. A szájpadot mozgató izmok közül a musculus levator veli palatini mûködése a legjelentõsebb, a musculus tensor veli palatini – neve ellenére – nem a szájpad emelésében, feszítésében, hanem a tuba auditiva nyitásában, zárásában vesz részt (3. ábra).

A szájpad idegellátása tekintetében a Sedláčková (1967) által leírt kettős beidegzés elfogadott: nyelés, öklendezés közben a nervus vagus, fonáció közben a nervus facialis idegzi be a szájpadot (4. ábra).

Minthogy a hipernazalitás minden esetben szájpad-elégtelenség (velofaringeális inszufficiencia = VPI) következménye, e két téma együttes tárgyalása indokolt. A hangrezonancia megnövekedése, a nazalitás kóros fokozódása leginkább a magánhangzók, főleg az i és az u, legkevésbé az a csengését változtatja meg. A mássalhangzók közül (bár nem jelentős mértékben) esetenként a sziszegők és a zárhangok színezetének a változása figyelhető meg.
3. és 4. ábra
A nyílt orrhangzós beszéd (szájpad-elégtelenség) felosztása, etiológiája

A nyílt orrhangzós beszédet előidéző szájpad-elégtelenségnek organikus és funkcionális formája ismeretes. A rhinophonia aperta organikus formáit strukturális, alaki elváltozások vagy bénulások, a vezérlés zavarai okozzák (1. táblázat).
1. táblázat: A VPI (hipernazalitás) felosztása
1. táblázat: A VPI (hipernazalitás) felosztása

A strukturális ok lehet veleszületett vagy szerzett. A kongenitális anomáliák a következők: szájpadhasadék, submucosus szájpadhasadék, okkult submucosus szájpadhasadék, lágyszájpad-rövidülés, mély nazofarinx és anatómiai diszproporció. Archasadék vagy VPI szindrómák, szekvensek részjelensége is lehet. A szerzett forma a lágy szájpad traumás sérülése, hegesedése vagy mûtétek következményeként jön létre. A bénulás centrális vagy perifériás eredetû, veleszületett vagy szerzett.

A strukturális elváltozások közül a szájpadhasadék (ajakhasadékkal vagy anélkül) a leggyakoribb, születéskori incidenciája Magyarországon 2‰ (Czeizel és Hirschberg 1997). Felismerése nem okoz nehézséget (5-6. ábra). Robin szekvens esetén a hasadék jellegzetesen fordított U alakú (7. ábra), és dysgnathiával (kicsiny áll) társul. A hasadékosok ellátása, gondozása multidiszciplináris feladat; a sokrétű tennivaló részletei tekintetében idevágó szakkönyvekre és publikációkra utalunk (Hirschberg 2007; Hirschberg és mtsai 1983; Hirschberg és Füzesi 2000; Hirschberg és Katona 2007).
5. és 6. és 7. ábra
A submucosus szájpadhasadék, amely az összes szájpadhasadék 5-10%-át teszi ki, felületes vizsgálattal könnyen elnézhetõ. Pedig a tünetek pregnánsak. A típusos triász: 1. hasadt, kettõzött vagy deformált uvula, 2. a szájpad közepén az izomréteg hiányzik: itt a nazális és az orális nyálkahártya direkt egymáson fekszik, 3. a kemény szájpad hátsó szélén csontdefektus tapintható. Fonáláskor a lágy szájpad fordított V alakban behúzódik, kékesen áttûnik (8. ábra).

8. ábra: Típusos submucosus szájpadhasadékAz okkult submucosus szájpadhasadék felismerése még nehezebb, csak endoszkóppal diagnosztizálható. Ritka fejlődési anomália; oka a musculus uvulae hiánya.

Hasonlóan sok téves diagnózis forrása a szájpadrövidülés, amely leggyakrabban szindromák részjelensége. Ma már – az OMIM adatai szerint – 250 olyan szindróma, asszociáció vagy szekvens ismeretes, amely valamilyen archasadékkal vagy velofaringeális inszufficienciával jár. Közülük legismertebb a velo-cardio-facialis (VCF) szindróma, amelyet elõször Sedláčková (1967) írt le, majd Shprintzen és mtsai (1981) egészítettek ki és tettek közismertté. A velo-cardio-facialis szindróma (VCFS) legalapvetőbb tünetei: szájpadrövidülés, szívrendellenesség és jellegzetes fiziognómia: ellapult orrgyök, felhúzott filtrum, szűk orrnyílások és fülkagyló-anomália következtében (9. ábra). A gyermek arckifejezése adenoidos külsõre emlékeztet; ez az oka a kórkép félreértelmezésének és a komoly következményekkel járó téves mûtéti beavatkozásoknak. A felületes vizsgálat ugyanis a szájpadrövidülés következtében létrejövő nyílt orrhangzós beszédet nagy adenoid által okozott zárt orrhangzós beszédnek ítéli, és a tuba hibás mûködése okozta nagyothallást is úgy értelmezi, hogy azt a hipertrofizált adenoid idézi elő a fülkürt garati szájadékának elzárása révén; holott ennek oka a VPI következtében létrejövő tubadiszfunkció. Többnyire a száj sem nyitott, csupán annak tűnik a felhúzott felső ajak következtében. A hibás következtetés alapján elvégzett adenotomia és nem egyszer readenotomia a tüneteket csak súlyosbítja, a hipernazalitást jelentõsen növeli. Az így kialakuló nagyfokú beszédzavar sokszor csak garatplasztikával gyógyítható. A VCFS hátterében a 22q11 kromoszóma mutációja, hosszú szárának törése áll (Shprintzen, Goldberg, Young és Woldorf 1981). A DiGeorge-, Apert-, Goldenhar- és Franchescetti-szindróma is szájpadelégtelenséggel járhat.
9. ábra: Tipikus arckifejezése VCFS esetén
9. ábra: Tipikus arckifejezése VCFS esetén

A velum hossza és a nazofarinx mélysége közti téraránytalanság, anatómiai diszproporció megítélése sem könnyû. Ezt a ritka fejlődési anomáliát legjobban Cooper et al. (1979) hasonlatával (10. ábra) lehet szemléltetni. Az ajtó formájában ábrázolt lágy szájpad nem zár, ha az túlzottan kicsiny az ajtókerettel szemléltetett orrgarathoz képest, vagy – ez a másik lehetőség – a túlzottan nagy ajtókeret miatt az egyébként normális méretû ajtó nem tudja a rést zárni. Ez az oldalirányú röntgenfelvételekkel felfedhető téraránytalanság sokszor familiárisan, a család több tagjánál egyformán előfordul. Gyakran rutinos szakorvos is bizonytalan a teendők tekintetében, ami – rossz következtetéssel – ugyancsak a garatmandula eltávolításához vezethet; holott a tennivaló a beszédterápia vagy a garatplasztika.
10. ábra: Anatómiai diszproporció
10. ábra: Anatómiai diszproporció

A szájpad-elégtelenség és a következményes rhinophonia aperta neuromiogén formái ritkábbak, mint a strukturális okok által előidézett beszédzavarok. Ez a megállapítás azonban bizonyos mértékig azzal is indokolható, hogy azokat a betegeket, akiknek elsődleges panasza a nyílt orrhangzós beszéd, nem vizsgálja rutinszerűen neurológus. Így az organikus eredetű hipernazalitásnak a vezérlés zavarán alapuló formái olykor felfedezetlenek maradnak, és azokat a felületes vizsgálat könnyen funkcionálisnak könyveli el. Emiatt a nyílt orrhangzós beszéd etiológiája egyes esetekben nem tisztázott. A szájpad mozgászavarainak felismerése – különösen csecsemõkorban – különben sem tartozik a könnyű feladatok közé.

A szájpad mozgáskorlátozottsága, bénulása lehet egy- vagy kétoldali, perifériás vagy centrális, neurogén vagy miogén, izoláltan fellépõ vagy általános megbetegedés egyik tünete.

Egyoldali bénulás jobban szembetűnik, mert a nyelvcsap az ép oldalra áthúzódik (kulisszafenomén). Kétoldali paralízisben a szájpad egyáltalán nem mozog. Ha a bénulás perifériás, a szájpad sem fonáció, sem öklendezés közben nem emelkedik, centrális eredet esetén csak fonáció közben mozdulatlan (disszociált parézis).

A szájpad-elégtelenséget okozó leggyakoribb neuromuszkuláris okok a következők: kortikobulbáris léziók, bulbáris folyamatok, myasthenia gravis, polimiozitis, miopátiák, polineuritisz, dystrophia myotonica, valamint különböző típusú dizartriákhoz társuló VPI.

A szájpad-elégtelenség által okozott hipernazalitás funkcionális formáiról akkor beszélünk, ha az elváltozásnak – legalábbis mai vizsgáló eszközeinkkel – kimutatható szervi oka nincs. Fekvéskor funkcionális szájpadbénulás esetén eltűnik a hipernazalitás, mert a velum passzivan közeledik a hátsó garatfalhoz (Schlesingerpróba), míg organikus elváltozás esetén ez nem észlelhető. Funkcionálisnak mondható nyílt orrhangzós beszédet egyes idősebb gyermekek akaratlagosan is létre tudnak hozni, csupán, mert tetszik nekik ez a "szép hangszín"; ezzel megtéveszthetik környezetüket és olykor még a vizsgáló orvost is. Nem akaratlagosan is fennállhat a funkcionális rhinophonia aperta: mandulaműtétek után, a kímélő hangképzés tartós fennmaradása esetén; hasonlóan neuraszténia, hisztéria egyes eseteiben, valamint nagyothallóknál, az auditív feedback hiánya következtében. Egyes – felületes vizsgálat alapján – funkcionálisnak ítélt rhinophonia aperta hátterében viszont minúciózus foniátriai, illetve neurológiai vizsgálattal olykor organikus szájpadelváltozás vagy agyi háttér mutatható ki: rejtett (latens) szájpad-elégtelenség, submucosus hasadék vagy szájpadrövidülés, illetve kora gyermekkori agyi sérülés, encephalopathia maradványtünete (Hirschberg, Szabó és Meixner 1970). Az elkülönítés fontos, mert a kezelés alapvetően eltérő. Funkcionális esetben nem szabad operálni, szervi hátterû szájpadelégtelenség esetén viszont értékes időt veszíthetünk a "pszichés etiológia" kritikátlan elfogadásával.

A szájpad-elégtelenség tünetei

Szájpad-elégtelenség esetén mindazon funkciók károsodhatnak, amelyek létrehozásában és zavartalan lebonyolításában a szájpad és a környező garatizmok (a velofaringeális zár) részt vesznek. A szopás, a nyelés, a légzés, a fúvás, a hangképzés, a beszéd és az éneklés, a dobüregi ventiláció és így a hallás egyaránt sérülhet, akár mindegyik, akár csak egy vagy két funkció. A működés hibájának vagy hiányának tünete, formája az életkortól függ: a szopási zavar újszülöttkorban jelentkezik, a beszédzavar elsősorban a tudatos beszéd formálásakor lép fel, míg a fül- és hallásproblémák bármely életkorban – már fiatal csecsemőkön is – zavart okozhatnak. A szájpadhasadékkal vagy anélkül fennálló szájpad-elégtelenség következtében létrejövő funkciózavarok részletezése tekintetében más közleményekre (Hirschberg 2001; Hirschberg és Gross 2006) utalunk, jelen közlemény célja a hang- és beszédelváltozások, ezen belül is elsõsorban a nyílt orrhangzós beszéd megbeszélése. Fritzell (1969) szavaival: a velumdiszfunkció tünetei mindenekelőtt a beszéd területén keresendők.

A hangképzési és a beszédzavar legjellemzőbb megnyilvánulásai az alábbiak:
  • késleltetett beszédkialakulás
  • rezonaciazavar (hipernazalitás)
  • orron át történő levegőkiáramlás mássalhangzók képzése közben ("nasal escape")
  • hibás artikuláció
  • arc- és orrfintorok a levegőszökés megakadályozása céljából
  • hiperfunkcionális hangképzés, következményes hangszalagcsomók.
A beszédzavarok között kétség kívül a hipernazalitás és az orron át történõ levegőszökés dominál. A kettő között különbséget kell tennünk: míg a rhinophonia aperta akusztikai, a nazális levegõátáramlás aerodinamikai jelenség.

A szájpad-elégtelenség diagnosztizálása

Ha a szájpad-elégtelenség fenti tüneteivel találkozunk, legelső feladat az etiológia tisztázása. Csak a kórok megállapítása után szabad döntenünk a további teendőkről. Már a tünetek első észlelésekor gondolnunk kell arra, hogy a beszédzavar, a hipernazalitás egy, az egész szervezetet érintő betegség vagy elváltozás egyik vagy egyetlen tünete lehet. Ha ilyen gyanú nem áll fenn, illetve patológiás folyamat kizárható, akkor kell – második lépésként – a VPI mértékét meghatározni.

A kórismézés első lépéseként rutinfeladatokat kell a vizsgálónak elvégeznie. Ezek az alábbiak:
  • pontos és részletes anamnézisfelvétel (mikor léptek fel a tünetek?)
  • intraorális vizsgálat, a szájpad palpációja
  • valamennyi beszédszerv vizsgálata
  • a spontán beszéd megítélése
  • a rinofónia típusának meghatározása auditív-perceptív értékeléssel
  • egyszerű funkciós próbák (Czermak-féle tükörpróba, Gutzmann-féle a-i teszt)
  • a hallás, az idegrendszer és az egyéniség megítélése, tájékozódó vizsgálatokkal.
A szóba jövő további, illetve műszeres vizsgálatok kiválasztását – bizonyos mértékig – az szabja meg, hogy a szájpad-elégtelenségnek, illetve az általa okozott tüneteknek, elváltozásoknak milyen aspektusát kívánjuk objektivizálni (Hirschberg 1986ab):
  • a szájpad-diszfunkció tényét és mértékét képalkotó eljárásokkal (röntgen, nazofaringoszkópia, MRI, ultrahang) állapítjuk meg
  • a nazális levegőáramlás mérésére manometriás és aerodinámiás módszerek szolgálnak
  • a beszédet és a hangképzést vizsgáló módszerek, illetve tesztek: artikulációs próbák, beszédérthetőségi teszt, nazometria, akusztikai analízis
  • a fülkürt, a fül és a hallás vizsgálatára szolgáló eljárások: audiometria, timpanometria és – szükség esetén – objektív eljárások: BERA, otoakusztikus emisszió
  • a nyelés vizsgálata (endoszkópia, nyelési röngen, 24 órás pH-mérés)
  • neuromiogén etiológia tisztázására alkalmas módszerek: EMG, a szájpadizomzat szövettani vizsgálata, Tensilon teszt
  • a VPI-beteg taníthatóságának, egyéniségének megítélésére szolgáló tesztek: IQ, motoros és pszichológiai tesztek, taníthatósági próba.
Minthogy a szájpad-elégtelenség tünetei mindenekelőtt a beszéd területén figyelhetők meg, a beszéd és a hangképzés részletes elemzése minden VPI-s beteg vizsgálatakor kiemelt jelentőségű. Ezek az eljárások részben a foniátria-logopédia alapvető vizsgálómódszerei közé tartoznak, másrészt egyes tesztek, metódusok VPI esetén különösen fontosak. Célszerű a diagnosztika során minden beszédparamétert 5-fokozatú skála alapján osztályozni, és ezt az értékelést a velofaringeális kompetencia, a hallás és az intelligencia fokának jelzésére is használni (Hirschberg és Gross 2006). A következő paraméterek vizsgálata jön szóba VPI esetén: az orrhangzósság, az orron át kiszökő levegő (nasal escape), a beszédérthetőség, az artikuláció, a taníthatóság. Hasonlóan fontos a szókincs értékelése, a hangképzés (a gége) vizsgálata és – tudományos célra – az akusztikai analízis.

Egyszerű funkciós próbák végzése sem nélkülözhető. A leghasználatosabb, könnyen elvégezhető a Czermak-féle tükörpróba:

Az orr alá hideg tükröt vagy fémspatulát helyezünk. Ha hosszan ejtett magánhangzó vagy sziszegő hang (pl. s, sz) fonáltatása (nem kilégzés!) közben a tükör vagy fémlap bepárásodik, szájpad-elégtelenséget, illetve nyílt orrhangzós beszédet diagnosztizálhatunk. Fiziológiás esetben és orrelzáródás (rhinophonia clausa) esetén nem jelenik meg párafolt.

A műszeres vizsgálatok a szubjektív megítélés és az egyszerű próbák alapján nyert adatok megerősítésére, kizárására vagy részletezésére szolgálnak.

Az Európai Foniáterek Uniójának (UEP) álláspontja szerint (Hirschberg 1999) a legalapvetõbb és legoptimálisabb műszeres vizsgálatok VPI esetén a cine(video)fluoroszkópia, a nazofaringoszkópia és a nazometria; bizonytalan etiológia esetén ideggyógyászati, illetve elektrofiziológiai vizsgálat is indokolt. Legújabb felmérések – hasonlóan – a beszéd perceptuális megítélésén túlmenően a mûszeres eljárások közül a nazendoszkópiát, a többirányú mozgó radiológiai eljárásokat, illetve az MRI-t és a nazometriát tartják a leggyakrabban alkalmazott és a legoptimálisabb diagnosztikus eszközöknek (Rudnick és Sie 2008; Shprintzen és Marrinan 2009).

A mozgó röntgenfelvételek (cine- vagy videofluoroszkópia, illetve -gráfia) elõnye az álló képekkel szemben (11. ábra) nem vitatható, mert ezek a velofarinx részleteit mozgásuk közben ábrázolják. A vizsgálat több síkban történhet, ezek közül legalább három irányban (laterális, frontális és bazális síkban) történő felvétel indokolt az orrgarati zár korrekt megítélésére. A komputertomográfia (CT), különösen annak modern változatai (spiral-CT) igen rövid idő alatt számos síkban képeznek képeket, így gyermekek vizsgálatára is használhatók. Míg a CT elsősorban a csontos képletek, az MRI (12. ábra) a lágy részek differenciált megjelenítésére alkalmas.
11. és 12. ábra
Az endoszkópia (nazofaringoszkópia) az utóbbi három évtizedben a VPI vizsgálatának leggyakrabban alkalmazott eszközévé vált. Optimálisan használható az orrgarati zár mértékének, lokalizációjának, formájának és a velum, valamint a környező garatképletek mozgékonyságának megítélésére (13. ábra).
13. ábra:VPI endoszkópos képe: a lágy szájpad nem zár a hátsó garatfalhoz
13. ábra: VPI endoszkópos képe: a lágy szájpad nem zár a hátsó garatfalhoz

Az utóbbi egy-két évtizedben a nazalitás és a rinofónia különböző típusainak és mértékének objektív mérésére a nazometria került mindinkább előtérbe. A nazométer nem-invazív módon, a fonálással egy időben képernyőn ábrázolja az ún. orrhangzóssági mutatót (mért nazalitás = nasalance score), amely a teljes hangenergia nazális komponensének százalékos arányát adja meg. A vizsgálat során egy fejpánt lemeze szétválasztja a szájon, illetve az orron kiáramló levegõt beszéd közben. Egyirányú mikrofonok így elkülönítve érzékelik a nazális és az orális akusztikus energiát. Az energiajeleket a készülék mikroprocesszorhoz továbbítja, amelyeket azután mikrokomputer analizál, és jelenít meg vizuálisan (14. ábra). Különböző nyelveken az egyes hangzók, szótagok, szavak és mondatok nazalitási indexe változó, így az eredetileg angol programot magyar nyelvre kellett adaptálni (Hirschberg J. és mtsai 2004). A magyar kutatócsoport (Hirschberg J. et al. 2006) három, különböző (orális, nazális és vegyes hangzóösszetételű) mondatot szerkesztett, és meghatározta mindegyik változat orrhangzóssági mutatóját élettani körülmények között. A "Zsuzsi kutyája ugat" orális mondat nazalitási középértéke hibátlanul beszélő gyermekeken 11,09%, felnőtteknél 13,35%; "A majom banánt enne" nazális mondat esetén a nasalance score középértéke 56,075%; 52.69 és 62.99% közötti szórással. A mindennapi gyakorlatban a magyar nyelvre leginkább jellemző, vegyes hangzóösszetételű mondat, a "Jónapot kívánok!" használata vált be leginkább, amelynek a nazalitási középértéke gyermekek esetében 31.7337%, míg felnőtteknél 39,5007%. Az értéktartomány gyermekeknél 23.76 és 39.71% között mozgott, felnőtteken 31.36 és 47.64% között. Ezen adatok alapján az értéktartományok alatti érték – ezen mondatok alkalmazása esetén – hiponazalitást, a fiziológiásnál magasabb érték hipernazalitást jelöl (15. ábra). Csecsemőknél végzett vizsgálatok (Hirschberg et al. 2008) alapján a jövőben remény van rejtett szájpadelégtelenség korai életkorban való felfedésére.
14. ábra: Orrhangzós gyermek nazomatriás vizsgálata; A
14. ábra: Orrhangzós gyermek nazomatriás vizsgálata; A "Jó napot kívánok" tesztmondat élettani nasalance score értéke: 33,65%
15. ábra: Hiper- és hiponazalitás: a nasalance score értéke emelkedett (59.24%), illetve csökkent (16.32%)
15. ábra: Hiper- és hiponazalitás: a nasalance score értéke emelkedett (59.24%), illetve csökkent (16.32%)

Az etiológia tisztázása minden szájpad-elégtelenségben szenvedő, hipernazálisan beszélõ gyermeknél alapvető feladat. Bizonytalan esetekben vagy neuromiogén ok gyanújának felmerülése esetén ideggyógyászati és elektrofiziológiai vizsgálatokra van szükség. A neurológus a kórok felderítésében, a differenciáldiagnosztikában lehet a foniáter segítségére, valamint annak a kérdésnek eldöntésében, vajon az észlelt elváltozás maradványtünet, statikus állapot-e vagy progrediáló folyamat. Egyes esetekben az ideggyógyász átveheti a VPI-s beteg kezelését, és közreműködik egy esetleges beszédjavító műtét indikációjának, illetve kontraindikációjának eldöntésében. Mindezek érdekében elektromiográfiára (EMG) (16a ábra) és – ritkán – a szájpadizomzat hisztológiai vizsgálatára (16b ábra) kerülhet sor (Horváth, Pataki és Hirschberg 1987).
16. ábra ab.: Baloldalt: a lágy szájpadról készített elektromiogramok. Felül: izombetegség esetén, középen ép szövetrõl, alul: neurogén elváltozás esetén készült görbe. Jobboldalt: a lágy szájpad izomszövetének szövettani képe: nemalin miopátia.
16. ábra ab.: Baloldalt: a lágy szájpadról készített elektromiogramok. Felül: izombetegség esetén, középen ép szövetről, alul: neurogén elváltozás esetén készült görbe. Jobboldalt: a lágy szájpad izomszövetének szövettani képe: nemalin miopátia.


A szájpad-elégtelenség (hipernazalitás) kezelése

A szájpad-elégtelenség kezelése az etiológiától függ. Először azt az alapbetegséget kell kezelnünk, amely a szájpad diszfunkcióját elõidézte, és fenntartja. Mielőtt a beszédzavar, a hipernazalitás konzervatív vagy műtéti kezelését elkezdenénk, bizonytalan kórok esetén, progrediáló neuromiogén folyamatokat ki kell zárnunk. A terápiának egyéninek kell lennie, és a beszédpatológiai állapothoz és nem az anatómiai elváltozásokhoz kell igazodnia. Multidiszciplináris teammunka az esetek többségében elengedhetetlen (Hirschberg 1979, 1997, 2007; Hirschberg és mtsai 1983; Hirschberg és Füzesi 2000). A következő kezelési módszerek alkalmazhatók:
  • beszédterápia
  • műtét
  • beszédjavító (protetikai) készülékek
  • egyéb kezelési eljárások (gyógyszerek, elektroterápia).
Beszédterápiára az ajak- és szájpadhasadékosok, valamint a különbözõ VPI-esetek 80%-ában van szükség (Hirschberg 1986 ab). Alkalmazható önállóan vagy más terápiás eljárások (műtét, gyógyszeres terápia) kiegészítéseképpen. Többnyire logopédus vagy beszédterápeuta (speech therapist) feladatkörébe tartozik, célszerűen foniátriai kontroll mellett. A rendszeres beszédkezelés megkezdésének nincs szigorúan meghatározott alsó korhatára. Akkor kell indítani, amikor a beszédzavar már nyilvánvaló, és a gyermek hajlandó együttműködni a kezelést vállaló szakemberrel. Erre általában 3 éves kor körül kerül sor.

A beszédterápia (a logopédiai kezelés) alapvető elvei, feladatai a következők (Gerebenné Várbíró 1980; Bittera 1996):
  • a fiziológiás légzés kialakítása
  • az artikulációs szervek motilitásának növelése, elősegítése: ajak-, nyelv-, szájpadgyakorlatok
  • az orális szenzoros funkció javítása
  • az auditív diszkriminációs képesség fejlesztése
  • rezonanciagyakorlatok
  • hangzókialakítás és -rögzítés, automatizálás
  • az anyanyelv helyes használata
  • pszichoszociális fejlesztés
  • alapelv: nem hibás hangzókat javítunk, mindig új hangzót kell kialakítani.
Ha a konzervatív (logopédiai) kezelés, illetve beszédterápia legkésőbb 4-6 hónap alatt nem eredményez beszédjavulást, a kezelésben érdekelt minden szakma képviselőinek közös álláspontja alapján kell a további teendőkről dönteni. A hallás, az értelmi szint, az anatómiai és ideggyógyászati status ismételten ellenőrzendő, mielőtt végső döntést hoznánk a műtét kérdésében. Az operatív indikáció felállítása előtt a szülőkkel is konzultálni kell, tájékoztatva őket a várható eredményekről, esetleges rizikókról, a nem mindig problémamentes posztoperatív napok nehézségeiről. Előfordul, hogy a szájpadelégtelenségben szenvedő (szájpadhasadékos) gyermek vizsgálata alapján nyilvánvaló, hogy a konzervatív terápia nem kecsegtet sikerrel (igen rövid velum, nagyfokú hipernazalitás), ilyenkor már az első lépésben műtét ajánlott. De ha a szülők bizonytalanok, aggódnak, előbb a konzervatív kezelés megkísérlése mellett kell dönteni.

A műtéti indikáció a következő: operatív beszédjavítás indokolt a szájpad-elégtelenség (rhinophonia aperta) organikus formáiban, ha elõzetesen progrediáló neuromiogén folyamat kizárható volt, és ha – a diagnosztikus eljárások alapján – a beszédterápiától nem várható eredmény, vagy ha a logopédiai kezelés legkésőbb 4-6 hónap alatt nem eredményezett javulást. A beavatkozással a hipernazalitás megszüntethetõ vagy csökkenthető, egyúttal a műtéttel megteremtjük az immár eredményt ígérő posztoperatív logopédiai terápia anatómiai alapjait (Kallay és Hirschberg 1964; Hirschberg 1982ab). Az artikulációs zavarok rendezése, a műtét után, a logopédusra hárul.

A beszédjavító műtéti megoldásnak számos módszere ismeretes:
  • push-back műtétek, amelyek a szájpad meghosszabbítása révén érnek el eredményt
  • garatplasztikák, amelyek a szájpadot nem érintik: lebenyképzés a hátsó garatfalból
  • szfinkteroplasztika: a mobilizált hátsó garatívek bevarrása a hátsó garatfalba
  • velofaringoplasztika (flap surgery); a leggyakrabban alkalmazott megoldás
  • levatorplasztika
  • Furlow-féle plasztika, amely a szájpad két oldalán képzett Z-lebennyel hosszabbítja a velumot
  • augmentációs eljárások: különféle anyagok implantálása a hátsó garatfalba
17. ábra: Garatszűkítő műtét (velofaringoplasztika) alulnyelezett garatlebennyel
17. ábra: Garatszűkítő műtét (velofaringoplasztika) alulnyelezett garatlebennyel

A műtéti megoldások terén mindmáig nincs "gold standard" (Conessa et al. 2005). Kétségtelen, hogy a számtalan alkalmazott technika bázisát a velopfaringoplasztikák képezik. Ezek lényege: nyálkahártya-izomlebeny képzése a hátsó garatfalból és annak bevarrása a lágy szájpad rétegei közé. Két legismertebb változata: a SchönbornRosenthal-féle plasztika alul nyelezett garatlebennyel (17. ábra) és a Sanvanero Rosselli által ajánlott felül nyelezett forma. A kiképzett lebenyek – 1107 műtét tapasztalata alapján – 98%-ban megtapadtak, és kitűnő funkcionális eredmény (jelentős beszédjavulás) volt elérhető (Hirschberg 1986ab, 1987). A rhinofónia megszűnt vagy csak minimális maradt 90%-ban, a beszédérthetõség 74%-ban kitűnő vagy jó, 21%-ban elfogadható műtét után.

A beszéderedményeket több tényező befolyásolja (Hirschberg 1981; Hirschberg és Gross 2006):
  • a beteg kora a műtét időpontjában (fiatal gyermekeknél jobbak az eredmények, mint idősebbeknél vagy felnőttkorban)
  • a beteg hallása és értelmi szintje
  • a VPI oka: strukturális anomáliákban az eredmények jobbak, mint bénulás esetén
  • a posztoperatív anatómiai status (fontos a lebeny kellő szélessége és az oldalfal jó mozgékonysága)
  • az operatőr tapasztalata és a műtét utáni logopédiai kezelést végzõ beszédterápeuta gyakorlata.
Ha a velum és a hátsó garatfal közti távolság nem több mint 5-6 mm fonálás közben, és így mérsékeltebb a hipernazalitás, jó eredmények érhetők el augmentációval is, amelynek lényege műanyag vagy zsírszövet implantálása a hátsó garatfalba.

Kevert típusú orrhangzós beszéd (rhinophonia mixta)

Kevert típusú orrhangzós beszéd akkor jön létre, ha a nyílt és a zárt orrhangzós beszédet létrehozó okok egy időben állnak fenn. Ennek legtípusosabb és egyben leggyakoribb formája szájpad-elégtelenség (-hasadék vagy -rövidülés) és nagy garatmandula együttes előfordulása. Az elkülönítés, a füllel történő auditív differenciálás és a szükséges teendõk megszabása ilyenkor nem mindig könnyû feladat. Még a gyakorlott vizsgáló is tévedhet. Fontos a szájpad gondos vizsgálata és célszerű az adenoid nagyságának, elhelyezkedésének endoszkópos megítélése. Nazometria is segítségünkre lehet a differenciálásban és a kezelés lépéseinek eldöntésében.

Váltakozó típusú orrhangzós beszéd (rhinophonia alternans)

Lényeges feladat ennek a beszédzavarnak az elkülönítése a rhinophonia mixtától. Míg az utóbbi esetben a nyílt és a zárt orrhangzós beszéd, a hiper- és a hiponazalitás hangzási ismérvei egymásba folynak, hiszen az azokat létrehozó okok egyszerre hatnak, rhinophonia alternans esetében a beteg hol zárt orrhangzósan, hol nyílt orrhangzóssággal beszél, váltakozva. A teendő egyértelmű: neurológiai konzilium indokolt. A változó típusú rhinophonia hátterében ugyanis neurológiai kórkép szerepel, az extrapiramidális rendszer károsodása. A terápia lényege a kórok tisztázása és a kiváltó ok, az alapbetegség kezelése.
Irodalom
  • BITTERA T. (1996): Az orrhangzós beszéd terápiája. In: II. Logopédiai Napok Konferencia. Szociális Foglalkoztató, Sopron.
  • CONESSA, C., HERVÉ, S., GOASDOUÉ, P., MARTIGNY, E., BAUDELLE, E., PONCET, J-L. (2005): Velopharyngeal incompetence. EMC – Oto-Rhino-Laryngologie 2, 249–262.
  • COOPER, H.K., HARDING, R.L., KROGMAN, W.H., MAZAHERI, M., MILLARD, R.T. (1979): Cleft Palate and Cleft Lip: A Team Approach to Clinical Management and Rehabilitation of the Patient. WB Saunders, Philadelphia.
  • CZEIZEL, E., HIRSCHBERG, J. (1997): Orofacial clefts in Hungary. Folia Phoniatr Logop, 49, 111–116.
  • FRITZELL, B. (1969): The velopharyngeal muscles in speech – an electromyographic and cineradiographic study. Acta Otolaryngol. Suppl. 250, 1-81.
  • GEREBENNÉ VÁRBÍRÓ K. (1980): Az orrhangzós beszéd javítása. Országos Pedagógiai Intézet, Budapest. ISBN 963 682 4010.
  • HIRSCHBERG A. (1993): A rezisztenciavizsgálat jelentõsége a felsõ légutak átjárhatóságának objektív elemzésében. Kandidátusi értekezés, Budapest.
  • HIRSCHBERG A. (szerk.) (2001): Rhinitis. Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez, Budapest.
  • HIRSCHBERG, A. (2002): Rhinomanometry: an update. ORL 64, 263–267.
  • HIRSCHBERG A. (2004): Amit a szénanátháról tudni kell. SpringMed Kiadó, Budapest.
  • HIRSCHBERG, A., REZEK, Ö. (1998): Correlation between Objective and Subjective Assessment of Nasal Patency. ORL 60, 206–211.
  • HIRSCHBERG, J. (1979): Grundprinzipien der phoniatrischen Versorgung von Spaltträgern. In: Hirschberg, J., Frint, T. (Ed.) Haupt-Referate und Vorträge des 8. Kongresses der UEP, Kõszeg 22-25.8.1979., 181–187.
  • HIRSCHBERG J. (1982a): A szájpad-elégtelenség mûtéti megoldása. Fül-orr-gégegyógy. 28, 129–141.
  • HIRSCHBERG J. (1982b): Orrhangzós beszéd. In: Frint T., Surján L. (szerk.) A hangképzés és zavarai, beszédzavarok. Foniátria. Második, bővített kiadás. Medicina, Budapest, 197–212.
  • HIRSCHBERG J. (1986a): Szájpad-elégtelenség. Medicina, Budapest.
  • HIRSCHBERG, J. (1986b): Velopharyngeal insufficiency. Folia Phoniatr. 38, 221–276.
  • HIRSCHBERG J. (1987): A szájpad-elégtelenség kóroktana, diagnosztikája és fonokirurgiája. Doktori értekezés, Budapest.
  • HIRSCHBERG, J. (edit.) (1997): Cleft Palate and Velopharyngeal Insufficiency. Folia Phoniatr. Logop., special issue: Vol.49, No. 3-4, Karger, Basel ISBN 3-8055-6494-5.
  • HIRSCHBERG, J.: (1999): The IALP Cleft Palate Committee’s proposal for treatment and care of the individual with cleft lip/palate and/or velopharyngeal insufficiency. Folia Phoniatr. Logop., 51, 138–139.
  • HIRSCHBERG J. (2001): Funkciózavarok és azok kezelése szájpadhasadék esetén. Orv. Hetil. 142, 1259–1263.
  • HIRSCHBERG J. (2007): Ajakhasadék, szájpadhasadék – a kezelés és a gondozás alapelvei. OAM, Budapest.
  • HIRSCHBERG J., ALTORJAI I., CZEIZEL E., DÉNES J., GEREBENNÉ VÁRBÍRÓ K., GÖTZE Á., KONTOR E., PINTÉR A., REHÁK G., TAMÁS F., VINCZÉNÉ BÍRÓ E., ZOLTÁN J. (1983): Az ajak- és szájpadhasadékos betegek komplex kezelése és gondozása. Magyar Pediáter 17, 139–163.
  • HIRSCHBERG J., BÓK SZ., JUHÁSZ M., TRENOVSZKI ZS., VOTISKY, P. (2004): A nazometria adaptálása magyar nyelvre és gyakorlati alkalmazása. II. Klinikai felhasználás. Fül-, orr-, gégegyógy. 50, 214–220.
  • HIRSCHBERG, J., BÓK, SZ., JUHÁSZ, M., TRENOVSZKI, ZS., VOTISKY, P., HIRSCHBERG, A. (2006): Adaptation of nasometry to Hungarian language and experiences with its clinical application. Int J Pediatric Otorhinolaryngology, 70, 785–798.
  • HIRSCHBERG J., FÜZESI K. (2000): Módszertani ajánlás az ajak- és/vagy szájpadhasadékos betegek kezelésére. Fül-orr-gégegyógy. 46, 217–224.
  • HIRSCHBERG, J., GROSS, M. (2006): Velopharyngeale Insuffizienz mit und ohne Gaumenspalte. Diagnostik und Therapie der Hypernasalität. Median Verlag, Heidelberg.
  • HIRSCHBERG J., KATONA G. (2007): Ajak- és/vagy szájpadhasadék, valamint szájpad-elégtelenség. In: Tamás L. (szerk.) Fül-orr-gégészeti Útmutató. Medition Kiadó, Budakeszi, 109–114.
  • HORVÁTH, SZ., PATAKI, L., HIRSCHBERG, J. (1987): Méthodes electrophysiologiques et histologiques dans l’insuffisance vélopharyngienne. Acta Phoniat Lat. 9, 13–21.
  • HIRSCHBERG J., SZABÓ S., MEIXNER I. (1970): A mentalis retardáció és az orrhangzós beszéd összefüggései gyermekkorban. Gyógypedagógia 15, 29–32.
  • HIRSCHBERG, J., SZENDE, T., KOLTAI, P.J., ILLÉNYI, A. (szerk.) (2008): Pediatric Airway – Cry, Stridor and Cough (CD attached). Plural Publishing Inc., San Diego – Oxford – Brisbane.
  • KALLAY F., HIRSCHBERG J. (1964): Garatszûkítõ mûtétek értéke a rhinolalia aperta megszüntetésében. Fül-orr-gégegyógy. 10, 31–36.
  • KUSSMAUL, A. (1910): Die Störungen der Sprache. 4. Aufl. Leipzig.
  • MYER, CH.M. III., COTTON, R.T. (1989): A Practical Approach to: Pediatric Otolaryngology. Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago – London – Boca Raton.
  • RIBÁRI O. (szerk.) (1990): Fül-, orr-, gégegyógyászat. Medicina, Budapest. RUDNICK, E.F., SIE, K.C. (2008): Velopharyngeal insufficiency: Current concepts in diagnosis and management. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 16, 530–535.
  • SEDLÁČKOVÁ, E. (1967): The syndrome of the congenitally shortened velum. The dual innervation of the soft palate. Folia phoniatr. 19, 441–450.
  • SEEMAN, M. (1965): Sprachstörungen bei Kindern. VEB Verlag Volk und Gesundheit. Berlin – Jena.
  • SHPRINTZEN, R.J., GOLDBERG, R., YOUNG, D., WOLDORF, L. (1981): The velo-cardio-facial syndrome: a clinical and genetic analysis. Pediatrics 67, 167–172.
  • SHPRINTZEN, R.J., MARRINAN, E. (2009): Velopharyngeal insufficiency: Diagnosis and management. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery 17, 302–307.
  • TAMÁS L. (szerk.) (2007): Fül-orr-gégészeti útmutató. Klinikai Irányelvek Kézikönyve. Medition Kiadó, Budakeszi.

2011/1
Év: 2011
Szám: 1
Impresszum
Kommentek: 0

előző év 2011 következő év

2011/1
2011/1

2011/2
2011/2

2011/3-4
2011/3-4





Ha... Ha? (feb. 2-3.->)
Hülyítődoboz
2015. 02. 02 17:10
Hankiss professzor
Adalbert
2015. 01. 24 09:12
Jó gyakorlat Bemutató
felkarolo
2015. 01. 21 14:05
Ionangyal
Én, ellenem
2015. 01. 20 02:22
Budapest Kupa
Dami
2015. 01. 17 08:05