2013
2013/1

tartalom:

A koragyermekkori intervenciós rendszer működésének legfontosabb problématerületei és fejlesztési lehetőségei
Kereki Judit



Absztrakt

Az utóbbi években zajló koragyermekkori intervenció mûködésével kapcsolatos empirikus kutatások számos hiányosságot tártak fel, amelyek akadályozzák a rendszerszerû mûködés megvalósulását. Többek között a szabályozási, finanszírozási környezet ellentmondásai, az áttekinthetetlen intézményháló, a követhetetlen, szabályozatlan gyerek-utak, az ellátórendszerben való továbblépést gátló információhiány és az ellátáshoz való hozzáférés területi egyenlõtlenségei nehezítik a gyerekek és családjaik ellátó rendszerbe való bekerülését, és a megfelelõ minõségû szolgáltatásokhoz való hozzájutását. A tanulmány azokat a legfontosabb problématerületeket foglalja össze, amelyeknek azonosítása szükséges a stratégiai döntések meghozatalához és a rendszer fejlesztési lehetõségeinek kialakításához, valamint megoldási javaslatokat is kínál.

Kulcsszavak: koragyermekkori intervenció, intézményrendszer, szabályozás, finanszírozás, adatgyûjtés, minõségi standardok, gyerekút, egyenlõtlenség


(A tanulmány alapvetően támaszkodik az Educatio Kft.-nek a TÁMOP 3.1.1. "21. századi közoktatás – fejlesztés, koordináció" c. kiemelt projektje keretében 2012-ben készült összefoglaló tanulmányra (KEREKI 2012). A tanulmányban leírtak részben elhangzottak a Magyar Gyógypedagógusok Egyesületének 2012. évi, Kiskőrösön megrendezett, 40. Országos Szakmai Konferenciájának "Regionális helyzetelemzés a koragyermekkori intervenció rendszerszerű mûködésének megalapozásához" c. előadása keretében.)


1. Bevezetés

A korai gyermekéveknek a fejlõdésben betöltött kitüntetett szerepe a szakemberek körében evidencia. A gyermeki fejlõdés üteme az elsõ években a leggyorsabb, a mozgásos, kognitív, nyelvi funkciók kiépülése, a szociális, önszabályozó képesség kialakulása, az érzelmi biztonság, fizikai egészség megalapozása ebben az idõszakban zajlik, és jelentõsen befolyásolja a késõbbi életlehetõségeket. A gyermekek egészséges fejlõdését számos tényezõ veszélyezteti, a biológiai, egészségügyi károsodások, a kedvezõtlen szocioökonomiai jellemzõk, a környezeti feltételek, az érzelmi, pszichés sérülések, elhanyagoltság, illetve ezek együttes hatásai erõteljesen befolyásolhatják, késleltethetik, akadályozhatják azt. Nem mindegy, hogy a gyermeket és családot körülvevõ ellátó rendszerben felismerik-e, illetve mikor ismerik fel és azonosítják a problémákat, segítik-e a szülõt a felismerésben, eljutnak-e a szükséges információk az érintettekhez, biztosítja-e a rendszer a szolgáltatásokhoz való hozzáférést, az idõben való ellátásba kerülést, garantálja-e megfelelõ színvonalú ellátást.

A koragyermekkori intervenció rendszerszerû mûködése lehetne az egyik garanciája a kliensközpontú, mindenki számára megfelelõ hozzáférést biztosító, elérhetõ, átlátható, idõben nyújtott minõségi szolgáltatásnak. A korai ellátórendszer eredményesebb és hatékonyabb mûködésének nem csak az érintettek szintjén vannak pozitív hozadékai, hanem össztársadalmi szinten is, hiszen köztudottan a korai életszakaszban nyújtott prevenciós és intervenciós beavatkozásoknak hosszú távú megtérülései magasabbak, mint a késõbbi beavatkozásoké.

Az utóbbi néhány évben a koragyermekkori intervenció mûködését, illetve fejlesztési lehetõségeit vizsgáló kutatások több olyan kritikus tényezõre hívták fel a figyelmet, amelyek komoly akadályát képezik a rendszerszerû mûködés kialakításának. (2008-2009-ben, a Szociális és Munkaügyi Minisztérium megrendelésére, a Fogyatékos Személyek Esélyegyenlőségéért Közalapítvány Korai Intervenciós Központok fejlesztése c. programja keretében a TÁRKI-TUDOK Zrt. a kora gyermekkori intervenciós rendszer működését vizsgálta (Lásd KEREKI–LANNERT 2009a; KEREKI–LANNERT 2009b). A kutatáshoz kapcsolódóan készült egy megyei szintű elemzés is, amely a rendszer működését egy anomáliákkal küzdő terület, egy átlagos és egy jól működő hálózat összehasonlításán keresztül közelítette meg (KEREKI 2009; KEREKI 2010). 2010 nyara és 2011 januárja között az Educatio Kft. TÁMOP 3.1.1. programjának keretében a TUDOK-AITA 2010 konzorcium a rendszer belső összefüggéseit elemző Helyzetfeltárás, regionális helyzetelemzések c. kutatást végezte el (eredményeket lásd KEREKI 2011).) A koragyermekkori intervenció fejlesztésének megvalósításához a rendszer mûködésének ismerete, valamint a mûködést akadályozó tényezõk azonosítása szükséges, amely a stratégiai szintû elképzelések kialakításához adhat kiindulási alapot. A mûködés jellemzõinek leírható problémakörei rendszer szinten és intézményi szinten is azonosíthatóak. A továbbiakban az utóbbi évek kutatási eredményei alapján a stratégiai szempontból legfontosabb problémákat és az azokra adható lehetséges megoldási javaslatokat ismertetem.

2. Rendszerszintû jellemzők

2.1. Szabályozási szemlélet

A rendszerszerű működést alapvetően kedvezõtlenül befolyásolja az a sajátosság, hogy a koragyermekkori intervenció felelőssége három szakterület – az egészségügyi, a szociális és az oktatási – között oszlik meg. Nem segített a széttagoltságon az sem, hogy a három ágazat irányítása 2010 óta egy minisztérium alá került. Pedig a koragyermekkori intervenció komplex terület, amelyet nehéz ágazati megközelítéssel koherensen lefedni. A jelenlegi ágazati jogszabályokban szórványosan jelennek meg a korai ellátásra vonatkozó elemek, nehéz bennük az eligazodás, csak néhány ponton kapcsolódnak össze, ugyanakkor több szempontból tapasztalható párhuzamosság. (Az 1993. évi LXXIX. közoktatási törvény és a hozzá kapcsolódó rendelet (4/2010. OKM rendelet a pedagógiai szakszolgálatokról) egy koherens (bár szövevényes) rendszerben biztosította a közoktatás által nyújtott szolgáltatást, a korai fejlesztést, ám a 2012 szeptemberében hatályba lépő 2011. évi CXC. törvény a nemzeti köznevelésről a 0-3 éves korosztály ellátásához nem nyújt elég biztosítékot. A köznevelési törvényhez kapcsolódó új szakszolgálati rendelet előreláthatóan 2013 márciusában jelenik meg.) Hiányzik a koragyermekkori intervenció egységes rendszerként való kezelése és ennek a szabályozásban való tükrözõdése, az ágazatok közötti összehangolt együttmûködés. A jogszabályok harmonizálása várat magára. A közös nyelv kialakítását az egységes terminológia hiánya is akadályozza. 

2.2. Finanszírozási kérdések

Komoly gondot okoz, hogy a költségvetési szemlélet felülírja az ágazati célokat, és így a finanszírozás nem illeszkedik a korai ellátás igényeihez. Az állami költségvetésbõl érkezõ normatív hozzájárulások az intézmények korai ellátást érintõ költségeinek csak kis részét biztosítják. (A kézirat leadása után a finanszírozás terén lényeges változások indultak el, a normatív támogatás helyett feladatfinanszírozás lép érvénybe mind az oktatási, mind a szociális területen. A kutatási eredmények természetesen ezt a változást még nem tükrözik.) A különbözõ ágazati irányítás alatt zajló, de azonos tevékenységek eltérõ finanszírozásban részesülnek. Az oktatásból lehívott korai fejlesztési normatíva a tevékenység költségeinek nagyjából egyharmadát fedezi, összege 2005 óta nem emelkedett, a költségvetési törvény által megadott számítási mód alapján pedig egy intézmény sem tud teljes normatívát elszámolni. A szociális ágazatban elérhetõ normatívák lehívása esetlegesebb, mint az oktatási normatíváké. A szociális hozzájárulásokat alacsonyabb szintû jogszabályok szabályozzák, amelyek legalább kétszáz féle szociális normatíváról rendelkeznek. A jogosult intézmények gyakran nem is tudnak róla, hogy lehívható pénz áll a rendelkezésükre. Az egészségügy területén nemzetközi összehasonlításban is nagyon alacsonynak számítanak a koragyermekkori intervenciós tevékenységek finanszírozásának társadalombiztosítási normatívái.

2.3. Adatgyűjtés, adatszolgáltatás

A rendszerben nagyon sok adat keletkezik, de korszerûtlen az adatstruktúra, sok a felesleges adat, miközben lényeges adatok hiányoznak, és nem történik meg az adatok standard definiálása. Az adatgyûjtések nem összehangoltak, az adatok még egy ellátó rendszeren belül sem érnek össze, az egyéni adatokat tartalmazó adatlapok sok esetben még mindig papíralapúak. Egyes kutatók és az elmúlt években született stratégiai dokumentumok komoly problémának látják, hogy az intézmények ugyan sokféle adatot rögzítenek és gyûjtenek, de a bennük rejlõ elemzési lehetõségek kihasználtsága alacsony fokú (FAZEKAS és mtsai 2008). Más programok pedig éppen arra hívják fel a figyelmet, hogy hiányos az adatok lekérdezése. Gondot jelent, hogy a szolgáltatott adatok nem megbízhatóak. Az Országos Statisztikai Adatgyûjtési Program keretén belül gyûjtött adatokkal komoly validitási problémák vannak. Ugyanakkor sem az adatszolgáltatás fegyelme, sem ellenõrzöttsége nem kielégítõ (Közös kincsünk a gyermek 2007). Az adatáramlási útvonalak szétszórtan jelennek meg, különbözõ jogszabályokban rögzítettek és nem mutatnak egységes elveket. A szabályozási környezet lehetõvé teszi a redundáns alap-adatnyilvántartást, amely nemcsak az erõforrás felhasználásban, de a nagy mennyiségû információ keletkezésében, összehangolásában jelent pazarlást (Semmelweis terv 2011; ASZMANN 2011).

2.4. Standardok, szakmai és pénzügyi kontroll

Az oktatási és a szociális ágazat stratégiai dokumentumaiban markánsan megfogalmazódnak a standardok hiányára és a szakmai ellenõrzés elégtelenségére visszavezethetõ problémák, amelyek akadályozzák a megfelelõ minõségi munka elvégzését. Magyarországon a különbözõ pénzbeli, természetbeni, oktatási, egészségügyi, szociális, gyermekvédelmi, foglalkoztatási stb. ellátásokra való jogosultság megszerzéséhez különbözõ minõsítõ bizottságok mûködnek, melyek szakvéleményei gyakran azonos ágazaton belül sem felcserélhetõk. Ez indokolatlan terheket ró az érintettekre és a finanszírozóra. A minősítő eljárások egységesítése és egyszerûsítése felé való törekvés jogos igény (Országos Fogyatékosügyi Program 2006). A szociális ágazatban a minimum standardok hiányán túl a folyamatos szakmai ellenõrzés gyengeségével küzdenek (Gyermekszegénység Elleni Nemzeti Program 2006).

Az oktatási ágazatban a szakmai, pénzügyi és törvényességi felügyelet vagy ellenõrzés szintén nem megoldott. A szakmai felügyelet esetében hiányoznak az irányelvek és a standardok. A korai fejlesztés feladatát felvállaló intézmény nyilvántartásba vételével együtt a szakmai szabályok betartásának a kontrollálására elvileg sor kerül, de ez inkább az induló feltételek ellenõrzését jelenti, konkrét szakmai szabályok nincsenek. Sok civil szervezet által kezdeményezett és mûködtetett szolgáltató, magánellátó próbálja pótolni az állami intézményrendszerbõl hiányzó ellátásokat, ám az ott folyó munkának sincs szakmai kontrollja.

3. Belső folyamatok

3.1. Az intézményrendszer elemei közötti kapcsolatok

A különbözõ ágazati hovatartozású intézményes szereplõk között jellemzõen kevéssé alakulnak ki szilárd kapcsolatok, nem mûködnek jól a kommunikációs csatornák, nem láthatóak egymás számára a szakmai tevékenységek, így az ellátói körben nem tudnak kialakulni a helyi teamek. Szervezett információáramlás leginkább az egészségügyi intézményes szereplõk között létezik, amennyiben a számukra elõírt jelzési kötelezettségeket jogszabály írja elõ. A szabályozás ellenére a kapcsolattartás mégsem mûködik optimálisan. A védõnõ és a házi gyermekorvos/vegyes praxisú háziorvos közötti kapcsolattartás kifejezetten nehézkes. Egy korábbi vizsgálat szerint az esetek egyharmadában a védõnõ-orvos megfelelõ együttmûködésének hiánya akadályozza a megelõzõgyógyító ellátást (ODOR 2007). 2010-ben egy újabb vizsgálat még a korábbinál is gyengébb kapcsolatokat talált, a körzetek valamivel több mint felében nem volt együttmûködés a két szakember között (ODOR 2011).

Az oktatási irányítás alá tartozó intézmények együttmûködése sem maradéktalanul jó. A diagnosztikát végzõ intézmények egymás közötti kommunikációja nem megfelelõ (megyei szakértõi bizottságok-országos szakértõi bizottságok, szakértõi bizottságoknevelési tanácsadók), ugyanakkor a szakértõi bizottságok és az ellátást végzõ szakemberek között sincs folyamatos kooperáció. Más ágazati szereplõk (pl. házi gyermekorvos, védõnõ) felé való visszacsatolások szinte teljesen hiányoznak a rendszerbõl. Döntõen az informális csatornákon beérkezõ információk jelentik a szakemberek számára a tájékozódási pontokat. A különbözõ intézményes szereplõk között a koordinációt gyakorlatilag a szülõ látja el.

Az ellátásba való bekerülésnek igen fontos, ha nem a legfontosabb differenciáló tényezõje a különbözõ ágazati irányítású intézményes szereplõk közötti kapcsolatok kiterjedtsége, a kapcsolatok intenzitása, minõsége. Minél kiterjedtebb és stabilabb a kapcsolati háló, annál korábban jutnak be a gyermekek az egészségügybõl a pedagógiai jellegû, illetve a szociális ellátásba (KEREKI 2009). Legalacsonyabb életkorban a déldunántúli régióban kerülnek be a gyerekek az ellátó intézményekbe (átlagosan 16 hónapos korukban), az intézményes ellátásból kikerülõ gyerekeknél pedig ebben a régióban regisztráltak legmagasabb javulási arányt. Azokban a régiókban, ahol a korai ellátás terén a szociális/gyermekvédelmi ellátó intézmények a többi régióhoz képest túlsúlyban vannak (Közép-Dunántúl, Észak-Alföld), magasabb átlagéletkorban kerülnek be a gyerekek az ellátásba, mint a többi régióban (átlagosan 2,7, illetve 2,4 éves korban) (KEREKI 2011).

3.1.1. Az információ hiánya

A rendszer mûködésére döntõen az információhiány jellemzõ, amely nemcsak akadályozza a különbözõ intézményrendszerek közötti átjárást, de a szülõket is bizonytalanságban tartja döntéseiket, illetve gyermekük további sorsát illetõen. Az intézményekrõl, a különbözõ terápiákról, a juttatásokról az érintett szülõk leggyakrabban hasonló helyzetben lévõ szülõktõl, ismerõsöktõl vagy internetrõl informálódnak (KEREKI–LANNERT 2009a). Nem létezik olyan információs adatbázis, amely a legalapvetõbb tudnivalókról tájékoztatná õket, de az egészségügyi ellátásban sem kapnak megfelelõ felvilágosítást, hiányoznak azok a kiadványok, amelyek a továbblépés állomásait, az ellátó intézmények sajátosságait, a terápiás lehetõségeket tartalmaznák. A különbözõ ágazati irányítás alá tartozó intézményes szereplõk is hiányosan informáltak egymás munkájáról. A szakemberek számára már a képzésben is meg kellene jelenniük azoknak az ismereteknek, amik az ellátórendszerben való tájékozódásukat segítik.

3.1.2. Szabályozatlan gyermekút

Óriási problémát jelent, hogy a szülõk és a szakemberek számára is nehéz az eligazodás az intézményrendszerben, nincs protokoll, amely összekapcsolná a különbözõ ágazati irányítás alá tartozó intézményeket, és egyértelmûen követhető gyermekutat határozna meg. Az egészségügyi szereplõktõl a szakértői bizottsághoz való eljutásnak nincs szabályozott útja. Jellemzõ, hogy azokban a közigazgatási egységekben, ahol találunk korai fejlesztõ központot, vagy annak logikája szerint mûködõ centrális szerepben lévõ intézményt, a gyerekek akár az egészségügybõl, akár a rendszeren kívülrõl hamarabb eljutnak az ellátó intézménybe, mint a szakértõi bizottság elé. A különbözõ intézményekbe kerülés megfelelõ átmenetei nincsenek biztosítva. Az egészségügy rendszerében hiányzik a jól szervezett utógondozói hálózat. Az oktatási szabályozás az óvodát nem tekinti a korai fejlesztés színterének, amennyiben óvodába kerül a gyermek, megszûnik a szolgáltatás, ott habilitációs/rehabilitációs szolgáltatást kaphat a gyermek, jóval alacsonyabb óraszámban.

3.2. A minőségi munkát biztosító protokollok hiánya

Függetlenül attól, hogy milyen fenntartású és közigazgatási besorolású intézményrõl van szó, az intézmények együttmûködésére és a különbözõ intézményekben folyó, egymást követõ vagy egymással párhuzamos szûrõ, diagnosztizáló vagy terápiás munka összehangolására, illetve az információk megosztására és hatékony kezelésére, valamint a visszacsatolásra nincsenek átfogó, központilag meghatározott protokollok. A szakértõi bizottságok a korai vizsgálatok lebonyolításában nem alkalmaznak egységes vizsgálati protokollt. A közoktatási (és az új köznevelési) törvény által nevesített korai fejlesztésnek, illetve a korai fejlesztõ munkának sincs protokollja, mint ahogy az sincs szabályozva, hogy milyen kritériumoknak kell eleget tenni ahhoz egy intézménynek, hogy korai fejlesztõ központnak nevezhesse magát. Sem a korai diagnosztikára nézve, sem az intézményes team-szervezõdést tekintve nincs pontosan meghatározva, milyen képzettségû, végzettségû, milyen gyakorlattal rendelkezõ szakemberek végezhetik a különbözõ tevékenységeket. Arra sincs egységes protokoll, hogy a különbözõ fejlesztõ, terápiás eljárásokat milyen életkorban és milyen esetekben érdemes és lehet használni. Nem tudjuk, hogy ezek az eljárások mikor milyen hatékonysággal alkalmazhatóak, párhuzamosan végezhetõek-e vagy jól kiegészítik egymást vagy éppen idõben egymáshoz képest elcsúsztatva érdemes õket alkalmazni.

3.3. Az ellátórendszer alapfeladatainak ellátása

3.3.1. A szűrés folyamata

A várandósság alatt elvégzett szűrővizsgálatok segítségével szûrik ki a súlyosan rendellenes magzatokat, ám az érintett szülõk körében végzett nem reprezentatív vizsgálat szerint a rendszeres várandós gondozáson részt vettek több mint egytizedénél mégis elõfordul, hogy nem veszik észre a problémát (KEREKI–LANNERT 2009a). A születés utáni, életkorhoz kötött szûréseket a védõnõ a gyermek 0–4 napos korában, majd 1, 3, 6, 12 hónaposan, késõbb 6 éves korig évente végzi. (A házi gyermekorvos/házi orvos és a védőnő is végez szűréseket. A kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető, betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szűrővizsgálatok igazolásáról szóló 51/1997. (XII.18) NM rendelet, valamint annak 2005-ös módosítása, a 67/2005. (XII.27.) EüM rendelet határozza meg az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok rendjét. A 49/2004. (V.21.) ESzCsM rendelet a területi védőnői ellátásról külön is rendelkezik a védőnő által elvégzendő szűrővizsgálatokról.) A védõnõk a törvény rendelkezéseit próbálják betartani, de mégis vannak általuk kevésbé kontrollált területek, ilyen az érzékszervek szûrése, és vannak kevésbé ellenőrzött korcsoportok, mint pl. a négyéveseké (KEREKI–LANNERT 2009a). A fejlõdési mérföldkõnek tekinthetõ 9. és a 18. hónap nincs a szûrési kontrollpontok között, miközben, sok probléma már ezekben az idõpontokban kiszûrhetõ lenne. A szűrési eljáráshoz használt módszerek befolyásolhatják a szûrési eljárás eredményességét. A védõnõk módszertani ajánlások alapján végzik el a szűréseket (49/2004. (V.21.) ESzCsM rendelet 3. §.dd), nem áll azonban rendelkezésükre egy egységes, standardizált fejlõdési szûrõeljárás. Ugyanakkor a szűrések megfelelõ szintű elvégzését befolyásoló tárgyi felszereltség, a körülmények, a hozzáértés, a szakmai tudás szintje vonatkozásában is nagy egyenetlenségek tapasztalhatóak.

3.3.2. A jelzés folyamata

A jelzés folyamata részben szabályozott (elsõsorban az egészségügy rendszerében), de többnyire az intézményes szereplõn múlik mikor és milyen esetben jelez. Az érintett gyermekek esetében a pre- és perinatális szakaszban felmerülõ problémákat természetesen az egészségügyi dolgozók sokkal nagyobb arányban ismerik fel és jelzik a szülõk felé, mint bárki más. A kórházat elhagyva azonban a család, a barátok, ismerõsök gyakrabban fedezik fel a rendellenességeket, mint az egészségügyi alapellátás szakemberei. Nem véletlen, hogy az érintett gyerekek szüleinek 40%-a úgy ítélte meg, hogy nem kapott megfelelõ jelzést az egészségügyi szereplõktõl vagy nem idõben kapta azt (KEREKI–LANNERT 2009a).

A védőnők szerint ők a megfelelő protokoll alapján járnak el a várandósság alatti jelzési kötelezettségüket vagy a látogatások számát tekintve. Az érintett gyerekek szülei azonban másképp vélekednek, egyharmaduk szerint a védõnõ nem kereste fel õket a várandósság ideje alatt. Eltérõen látja a két csoport a védõnõk jelzõ szerepének súlyát is. A védõnõk úgy gondolják, az esetek több mint egyharmadánál õk észlelik a problémát, míg a szülõk szerint a gyermekek 3%-nál veszi csak észre a védõnõ a bajt (KEREKI–LANNERT 2009a). A házi gyermekorvosok/vegyes praxisú házi orvosok jelzõ szerepét, illetve az eltérõ vagy megkésett fejlõdésû gyerekekkel kapcsolatos attitûdjét az intézményvezetõk, de a védõnõk és a szülõk egy része is kedvezõtlenül ítéli meg. Szerintük a gyermeket ellátó háziorvosok nem fordítanak kellõ idõt a problémás esetekre, a felismerésben is hiányosságaik vannak, és a korai fejlesztõ és terápiás beavatkozásokban rejlő lehetőségeket sem ismerik (KEREKI–LANNERT 2009a). A 2010-es védõnõk körében végzett vizsgálat adatai alapján a védõnõ által kiszûrt gyerekek egyötöde esetében a házi gyermekorvos/vegyes praxisú házi orvos nem tartja szükségesnek azt, hogy továbbküldje szakorvosi vizsgálatra a gyermeket (ODOR 2011).

3.3.3. Diagnosztika

A diagnosztikai vizsgálatok a probléma pontos azonosítását szolgálják, amelyre egy megfelelõen átgondolt terápiás, fejlesztõ eljárást lehet alapozni. A gyermek útja többnyire az egészségügyi ellátórendszerben kezdõdik, ahol az orvosok az esetek egynegyedében nem tudnak pontos szakdiagnózist adni. Nehéz az azonosítás, hiszen a születéskor azonnal felismerhetõ rendellenességek mellett a korai organikus sérülések inkább rizikófaktorokként értékelhetõk. A rizikótényezõk dokumentálása azonban nem történik meg minden esetben, vagy ha meg is történik, a szülő nem kap tájékoztatást a lehetséges következményekről.

A közoktatás rendszerében a szakértõi bizottságok által elvégzett komplex vizsgálat alapján jut el a gyermek a megfelelõ ellátó helyre. A korai fejlesztõ központok 80%-ában szintén végeznek komplex vizsgálatot, de ha nem sikerül a szakértõi bizottsággal elfogadtatni ennek eredményét, a gyermek kétszer is végigmegy egy teljes vizsgálati folyamaton. A diagnosztikai tevékenységet végzõ ellátó intézmények számára továbbra sem állnak rendelkezésre jogtiszta, korszerû, standardizált vizsgáló eljárások, hiányzik az egységes diagnosztikai rendszer és egy egységes diagnosztikai eljárási protokoll (KEREKI–LANNERT 2009a).

A diagnosztikai tevékenységhez hozzátartoznak a kontrollvizsgálatok, a követés. A diagnosztikus és a terápiás munka folyamatos összhangjának biztosítására a szakemberek minimum négy- vagy hathavonta, esetleg évente a terápia felülvizsgálatát javasolják (Értékelemzési Zárójelentés 2005). Kontrollvizsgálatokat azonban az ellátott gyerekek egyharmadánál csak évente vagy annál ritkábban végeznek. Az észak-magyarországi intézményekben találunk legmagasabb arányban az ellátásba kerülés óta nem kontrollált gyerekeket (63%), míg Dél-Dunántúlon a többi régióhoz képest kiugróan magas a három vagy több kontrollvizsgálaton részt vett gyerekek aránya (42%) (KEREKI 2011).

3.3.4. Ellátások, szolgáltatások

3.3.4.1. Terápiás ellátás


Az egyes diagnózisokhoz illesztett terápiás, fejlesztõ eljárások nem mindig konzisztensek. A terápiák megválasztását sokszor behatárolja a szakember kapacitás szûkössége, a rendelkezésre álló szakemberek képzettsége, szakértelme. A szakértõi bizottságok a diagnózisok mellé olyan terápiás, fejlesztõ eljárásokat javasolnak, amelyet az adott közigazgatási egység (megye) intézményeiben biztosítani tudnak, annak elérhetõsége, hozzáférhetõsége garantált, ingyenes vagy anyagi vonzata minimális, és nem feltétlenül olyat, ami a fennálló állapoton leghatékonyabban tudna segíteni.

A különböző terápiás eljárásokat jellemzõen eltérõ életkorú gyerekeknél használják, ám a rendelkezésre álló szakemberek végzettsége és a terápiás repertoár nem feltétlenül illeszkedik a gyermek életkorához. Elõfordul például, hogy olyan mozgásfejlesztõ eljárás (adott esetben az alapozó terápia), amelyet általában öt éves kor feletti gyerekek esetében alkalmaznak, a legfiatalabbak 14%-ánál épül be a komplex fejlesztõ folyamatba (KEREKI 2011).

Az intézményvezetők elégedetlenek a terápiás/fejlesztő foglalkozások idõtartamának a jogszabály általi merev meghatározásával. Az intézmények több esetben a jogszabály kötöttségein átlépve az állapot súlyossága mentén differenciáltan nyújtják a szolgáltatásokat. A súlyosan halmozottan sérült gyerekeknél – különösen a 3 év alatti korosztálynál – sokkal magasabb heti átlagos óraszámban nyújtják a szolgáltatást a jogszabály által javasoltnál. Az egészségügyi intézményekben, ahol nincs szabályozva a terápiás ellátás idõtartama, jóval alacsonyabb óraszámban (heti átlag egy órában) foglalkoznak a 0-6 éves gyerekekkel, mint a pedagógiai és a szociális intézményekben. Ilyen eltérés esetén felvetõdik a kérdés, hogyan állapítható meg, hogy mennyi idõ szükséges az eredményes terápiához? (KEREKI 2011)

3.4. Interdiszciplináris team-munka

A gyermek és családja ellátásában résztvevõ, különbözõ szakterületet képviselõ szakemberek együttmûködése, folyamatos kommunikációja elengedhetetlenül szükséges a gyermek szükségleteihez megfelelõen igazodó ellátás megteremtéséhez. Az interdiszciplináris team munka szervezõdhet oly módon is, hogy a gyermek ellátásában résztvevõ összes szereplõ, intézménytõl függetlenül folyamatos kapcsolatot tart, és konzultál egymással a gyermek érdekében. Jellemzõen a hazai ellátásban, ha több színtéren foglalkoznak is a gyermekkel és családjával, az ellátó szakemberek között nincs kommunikáció, sokszor az is elõfordul, hogy nem tudnak egymás szerepérõl, a szülõ gyermeke érdekében jobbnak látja elhallgatni, hogy a rivalizáló terápiás irányok melyikének veszi még igénybe a szolgáltatásait.

Az ágazatközi vagy intézményközi team-munka helyett sokkal jellemzõbb az intézményen belüli team-munka kialakítása. Természetesen az, hogy hány szakember vesz részt a gyermek ellátásában, az a gyermek életkorától és állapotának súlyosságától is függ. A különbözõ szakterületekhez tartozó szakemberek együttes megjelenése a gyermek körül (gyógypedagógus, pszichológus, gyermekorvos, mozgásfejlesztõ vagy mozgásterapeuta) elsõsorban az alapítványi fenntartású intézményekre és az egészségügyi intézményekre jellemzõ. Interdiszciplináris együttműködést legkevésbé a megyei és kistérségi fenntartású, valamint a szociális intézményekben találunk (KEREKI 2011).

3.5. Kapcsolat a szülőkkel

A koragyermekkori intervenció szemléletében fontos a családra irányuló figyelem és a szülõ partnerként való kezelése. A 2010-ben lezajló regionális kutatás eredményei szerint az ellátó intézményekben a terápiás foglalkozásokon a gyerekek több mint háromnegyed részével a szülõ is részt vesz. Az adatok statisztikai elemzése alapján kiderült, hogy a gyermekek állapotjavulásának az esélyét a vizsgált tényezõk közül leginkább az növeli, ha a gyermek minél fiatalabb életkorban és minél enyhébb állapotban kerül be az ellátásba. Emellett a kezdõ terápia heti óraszáma és a szülõi részvétel hat igen pozitívan. Annak a gyermeknek, akinek a szülei az egész folyamat során részt vesznek a terápiás foglalkozásokon, jelentõsen nagyobb az esélye az állapotjavulásra, mint akinél legfeljebb egy terápiás szakaszban vesznek részt a szülõk (KEREKI 2011). Ez utóbbi eredmény megerõsíti annak a szemléleti megközelítésnek a létjogosultságát, amely a családközpontúságot, valamint a szülõ és terapeuta együttmûködését hangsúlyozza a koragyermekkori intervencióban.

4. Szervezeti működési jellegzetességek

4.1. Személyi feltételek

A koragyermekkori intervenciós rendszerben az egyik legnagyobb problémát a szakember-ellátottság hiányosságai okozzák. Különösen a perinatális (neonatális) intenzív centrumok és a szakértõi bizottságok leterheltek. 2006-os adatok szerint a perinatális (neonatális) intenzív centrumokban 20%-kal kevesebb orvos dolgozik, mint amennyire szükség lenne, a neonatológus szakvizsgával rendelkezõket tekintve 40%-os a létszámhiány. A szakdolgozók létszáma alapján a minimum feltételekhez képest 40%-os hiánnyal küzdenek az intézmények (M ÉSZÁROS 2006). A szakértõi bizottságokban az esetszámra jutó szakemberlétszám kevés, folyamatos leterheltséget okoz, ami meghosszabbítja a vizsgálatra való várakozás idejét. Kétségtelen, hogy a korai vizsgálatok mindenhol preferáltak, mégis van, ahol hónapokat kell várni a vizsgálatra. A 18 hónap alatti kisbabák szakorvosi igazolás alapján közvetlenül ellátásba juthatnak, ám a kapacitásproblémák miatt sokszor a gyermek-neurológus vizsgálatára is heteket kell várni. A szakértõi bizottságok némelyikénél az is problémát okoz, hogy nincs a bizottságnál (de a megyében sem) olyan szakember, akinek a vizsgálata elengedhetetlen lenne a komplex diagnózis felállításához. Például a vizsgálat idõpontjában Nógrád megyében nem volt gyermek-neurológus, és pszichológus végzettségû munkatársat sem tudtak biztosítani a komplex vizsgálat elvégzéséhez. Gyermek-neurológust Heves és Tolna megyében sem találtunk (KEREKI 2011). A korai ellátó intézetek a leterheltség szempontjából jelentõsen különböznek. Az egyes intézménytípusokban dolgozó szakemberek átlagos leterheltsége a korai fejlesztõ központokban és a gyermek-egészségügyi rehabilitációs intézményekben a legnagyobb (KEREKI–LANNERT 2009a).

4.1.1. Képzettség, végzettség

A korai ellátásban a szakemberek sokirányú képzettsége biztosítja, hogy változatos módszerekkel, a gyermek és a család szükségleteihez rugalmasabban igazodva nyújtsák a szolgáltatást. A kora gyermekkori intervenciós ellátásban foglalkoztatott szakemberek többsége (58%-a) egyféle képzettséggel rendelkezik, 30%-uk kettõvel, 9%-uk pedig hárommal vagy annál többel. Legmagasabb iskolai végzettséggel és a legsokoldalúbb képzettséggel az egészségügyi habilitációs/rehabilitációs intézmények és a korai fejlesztõ központok szakemberei rendelkeznek. Legkevésbé a szociális intézményekre jellemzõ a szakemberek sokoldalúsága. Az egyfajta képzettségûek között legmagasabb arányban a bölcsõdei szakgondozókat találjuk (16%), de a tanulásban akadályozott pedagógiája szakos gyógypedagógusok (11%), a konduktorok és a gyógytornászok is magasabb arányban vannak jelen a többi szakemberhez képest (10–10%) (KEREKI 2011). Ezek az adatok több kérdést felvetnek. A jogszabály lehetõvé teszi ugyan, hogy a gondozónõk speciális szakmai irányítás mellett korai fejlesztést végezhessenek, kérdés azonban, hogy megfelelõ minõségû segítséget tudnak-e ott nyújtani, ahol a speciális szakmai támogatást heti egyszeri konzultáció formájában kapják meg?
Az is kérdés, hogy a tanulásban akadályozottak pedagógiája szakos gyógypedagógusok milyen kompetenciával bírnak a 0–3 éves korosztály ellátásában? (Ma már tudjuk, hogy az új szabályozás nem teszi lehetővé, hogy szociális-gyermekvédelmi intézményekben a korábbi módon folyjon a korai fejlesztés, az egységes pedagógiai szakszolgálati intézmény munkatársa fogja végezni az adott tevékenységet. Bár ez kérdés, hogy lesz minderre kapacitás.)

4.2. Szakmai konzultációk

Az intézményen belüli team megbeszélések fontos terepei a szakmai konzultációnak, az esetmegbeszélések segítik a gyermekkel és a családdal foglalkozó szakemberek munkájának összehangolását, a változó szükségletekhez való folyamatos illeszkedést. Emellett szakmai továbbképzési lehetõséget, fórumot is jelentenek. A team megbeszélések mégsem szerves részei az intézményekben folyó munkának. A korai ellátásban részt vevõ intézmények valamivel több mint fele hetente tart csoportmegbeszéléseket, az intézmények 40%-ban legalább havonta jönnek össze a szakemberek, hogy megbeszéljék a teendőket. Minél nagyobb méretû egy intézmény, annál több heti óraszámot szánnak a beszélgetésekre. Az évente 50 gyermeknél nagyobb létszámot ellátó intézményekben átlagosan heti 3 és fél óra ez az idõtartam, amely beépül az intézmények munkarendjébe (KEREKI–LANNERT 2009a).

4.3. Infrastruktúra

Az ellátó intézmények infrastrukturális ellátottságára a heterogenitás jellemzõ. A perinatális (neonatális) intenzív centrumok nagy része nem megfelelõ intézményi feltételek között dolgozik. Az intézmények fele mûködik csak a szülészet közvetlen közelében, egyharmaduk a kórházon belül, de másik épületben, relatíve távol a szülõszobától, a maradék egyhetednyi pedig gyermekklinikák osztályaként funkcionál (MÉSZÁROS 2007). A mûszerezettség tekintetében is nagyok az egyenetlenségek. Vannak korszerû inkubátorokkal és mûszerekkel ellátott osztályok és a diagnosztika terén napi gondokkal küzdõ intézetek. A szakértõi bizottságok kétharmada elfogadhatónak vagy jónak tartja a körülményeket, egyharmaduk azonban kifejezetten kedvezõtlennek ítéli meg az infrastrukturális feltételeket (KEREKI–LANNERT 2009a). Az ellátórendszer egyes kulcsszereplõinek esetében gondot jelent, hogy nem férnek hozzá számítógéphez, vagy az internethez, illetve hiányoznak a számítógép kezelési alapismereteik. A védõnõi tanácsadók egyötöde nincs számítógéppel felszerelve, különösen kirívó az észak-magyarországi területi védõnõk esetében az eszköz-ellátatlanság, ahol a tanácsadók felében nincs számítógép (KEREKI–LANNERT 2009a). Minden szolgáltatói területen elengedhetetlen lenne az elektronikus adattárolás, adatszolgáltatás kiépítése.

5. Az ellátórendszer működésének strukturális jellemzői

A 2010-ben zajló regionális kutatás adatai alapján a perinatális (neonatális) intenzív centrumokba évente bekerülõ nagyjából 6 ezer rizikóbaba közül átlagosan 2200, öt évre vetítve nagyjából 11 ezer gyermek esetében fordul elõ olyan súlyos szövõdményállapot, amely igen nagy valószínûséggel súlyos, tartós károsodások kialakulásához vezet, és hosszú távon korai terápiás, fejlesztõ ellátást igényel. Az ellátandó gyerekek száma azonban ennél magasabb, hiszen arról nincsenek pontos adataink, hány gyermeket látnak el a neonatológiai (intenzív) osztályokon, és hány gyermekrõl derül ki az újszülöttosztályokon, illetve otthon, hogy valami problémájuk van. Ugyanakkor jelenleg kb. 8 ezer azoknak a gyerekeknek a száma, akik az általunk ismert egészségügyi, pedagógiai, szociális intézményekben koragyermekkori intervenciós ellátásban részesülnek (KEREKI 2011). Egy korábbi kutatás becslése szerint az ellátásra szoruló gyermekek több mint egyharmada nem kerül be az ellátásba (KEREKI–LANNERT 2009a). Többféle oka lehet, hogy miért nem kerülnek be, vagy miért nem idõben kerülnek be a korai ellátó rendszerbe a speciális segítséget igénylõ gyerekek. Mindenesetre a különbözõ szolgáltatásokhoz való hozzáférések területi egyenlõtlenségének vizsgálata közelebb visz minket a válaszadáshoz.

5.1. Az alapszolgáltatásokhoz és intézményes ellátáshoz való hozzáférés regionális egyenlőtlenségei

5.1.2. Egészségügyi szolgáltatások

Az egészségügyi ellátás mutatói alapján Észak-Magyarország és Észak-Alföld egészségügyi ellátása a legkedvezõtlenebb. A legtöbb betöltetlen védõnõi állás a két északi régióban található. A házi gyermekorvosokra jutó 0-5 évesek száma Észak-Magyarországon a legmagasabb (Észak-Alföldön is hasonló mutatót találunk), és a szakorvosok is itt a legleterheltebbek. Egy gyermekneurológusra és egy gyermekpszichiáterre kétszer annyi gyermek jut, mint az országos átlag. A leghátrányosabb helyzetû települések esetében még nehezebb az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés. Észak-Magyarországon, ahol a legtöbb hátrányos helyzetû kistelepülés található (260), több mint 60%-ukban, a dél-dunántúli 216 település 70%-ában, az észak-alföldi 194 település majdnem felében nem érhetõ el a megfelelõ védõnõi szolgáltatás (KEREKI 2010). Hiányzik a jól szervezett utógondozói hálózat. A neuroterápiás, illetve gyermekrehabilitációs szolgáltatások terén általában jellemzõ, hogy nem biztosított a regionális ellátás, szûkös a kapacitás (KEREKI 2011).

5.1.3. Szociális, gyermekjóléti, gyermekvédelmi ellátások


A gyermekjóléti és gyermekvédelmi ellátások, valamint a családsegítõ szolgáltatások hozzáférési, hatékonysági problémákkal küzdenek. A gyermekek napközbeni ellátása országosan megoldatlan, jelentõs regionális ellátásbeli egyenlõtlenségek tapasztalhatóak. A bölcsõdei ellátás mértéke az utóbbi két évtizedben jelentõsen lecsökkent. A mûködõ bölcsõdék 2008-ban a bölcsõdés korúak 7%-ának tudtak férõhelyet biztosítani. A napközbeni ellátás szempontjából Észak-Magyarországon a legkedvezõtlenebb a helyzet, az országban itt található a legkevesebb bölcsõdei férõhely, miközben a korcsoportos népesség jelentõs létszáma miatt az egy férõhelyre jutó korcsoportos népesség száma itt a legmagasabb. (Nógrád megyében négy bölcsőde működik, a megyeszékhelyen egy sem.) Az ország leghátrányosabb helyzetû településein a szociális ellátás nem biztosított, a települések kevesebb mint felébe nem jut el családsegítõ, gyermekjóléti szolgálatot a települések kétötödében találunk, bölcsõde vagy napközbeni alternatív gyermekfelügyelet 7%-ukban működik (KEREKI 2011).

5.1.4. Pedagógiai jellegű ellátások

A koragyermekkori intervenciós intézményháló földrajzi mintázatára erõs centralizáltság jellemző, egyértelmû fókusza a közép-magyarországi régió, pontosabban Budapest, ahol az intézmények majdnem 30%-a, és az ellátásban lévõ gyerekek több mint fele található. Az intézményháló fele pedagógiai jellegû intézmény, amelyek között legtöbb az (egységes) pedagógiai szakszolgálat (a korai fejlesztés feladatát felvállaló oktatási intézmények majdnem 40%-át teszik ki). (Jelenleg folyamatban van a szakszolgálati rendszer egységes, centralizált intézménnyé való átalakítása, melyben a finanszírozás is központi forrásból történik. ) Nyugat-Dunántúlon a legmagasabb a pedagógiai jellegû ellátó intézmények aránya (75%), itt a korai ellátást végzõ egységes gyógypedagógiai módszertani intézményeknek magasabb az arányuk, mint más régiókban (29%) (KEREKI 2011).

Az ellátáshoz való hozzáférés akadályozottsága különösen a hátrányos helyzetû régiókban, elsõsorban Észak-Magyarországon jellemzõ, ahol éppen azok a családok nem kapnak a rendszertõl támogató segítséget, akik maguk sem elég tudatosak a probléma felismerésében és kezelésében. A szociálisan hátrányos helyzet talaján kifejlõdõ egyes sérült állapotok, a fejlõdési zavar veszélyeztetettség, vagy elmaradt fejlõdés kialakulása megfelelõ, több ágazat összehangolt együttmûködésén keresztül érvényesülő prevenciós tevékenységgel nagy eséllyel megelõzhetõ lenne (KEREKI 2010).

5.2. A speciális képzettségű szakember ellátottság regionális különbségei

A különböző régiókban nem egyformán biztosított a speciális képzettségű – mozgásfejlesztõ, értelmi, érzékszervi, pszichés, illetve a kommunikációs és nyelvi fejlõdés zavaraival foglalkozó – szakemberek elérhetõsége. Dél-Alföldön, Dél-Dunántúlon és KözépMagyarországon a legszélesebb a szakemberválaszték. Közép-Dunántúlon és ÉszakAlföldön a legkedvezőtlenebb a rendelkezésre álló speciális szakemberek elérhetősége. (A vizsgálat adatai szerint mindkét régióban kiemelkedően magas volt a "szakmai irányítás mellett nem pedagógiai munkakörben dolgozó" korai ellátó szakemberek aránya (bölcsődei gondozónő, illetve gyógypedagógiai asszisztens), ami ugyan nem adott kellő garanciát a minőségi szakellátásra, de mégis biztosított valamilyen ellátási szintet.)

Egyes fogyatékossági területek ellátásában is tapasztalhatók egyenlõtlenségek. Észak-Magyarországon az érzékszervi fejlesztéssel foglalkozó szakemberek elérhetõsége a többi régióhoz képest a legkedvezõtlenebb. A régióban szervezett ellátás igazából Heves megyében működik, a másik két megyében eseti szinten találunk szakembert. (Borsod-Abaúj-Zemplén megye hallássérült gyermekeinek egy részét is Heves megyében látják el.) Nógrád megyében jelenleg nem dolgozik korai fejlesztésben képzett, illetve gyakorlatot szerzett tiflopedagógus, ezért a látássérült gyerekeket Budapestre utaztatják a szülők.

A rendelkezésre álló gyógypedagógiai szakmai kínálat nem feltétlenül igazodik a speciális szükségletekhez. Egyes régiókban a koragyermekkori intervencióban megfelelõen jártas, képzett gyógypedagógus-kínálat szûkössége kényszermegoldásokat indukál. Például Észak-Magyarországon az intézmények szakember állományának 17%-a tanulásban akadályozottak pedagógiája szakos (egyszakos) gyógypedagógus, akik nem a korai életszakaszra képzett szakemberek (KEREKI 2011).

5.3. Ellátások elérhetősége

A szakorvosi beutalásra vagy a korai terápiás, fejlesztõ ellátásba való eljutást az utaztatási nehézségek és az anyagi források szûkössége erõsen befolyásolja. A nagyvárosokban élõk lehetõségeivel ellentétben a kis településeken, falvakban a speciális szolgáltatások szinte elérhetetlenek. A közlekedési nehézségek okán az elérhetõség szempontjából különösen Észak-Magyarországon és Dél-Dunántúlon kedvezõtlenek a feltételek, amit sokszor az ellátásba kerülést megkönnyítõ belsõ hálózat (decentrumok) kialakításával, illetve az utazótanári szolgálat megszervezésével sem lehet áthidalni.

Az anyagi elérhetőségek tekintetében jó mutató lehet az intézményekben ellátott, eltérõ vagy megkésett fejlõdésû gyermekeket nevelõ családok anyagi helyzete. A 2008-as vizsgálati anyagból kiderült, hogy az érintett családok csaknem egynegyedének nincs munkajövedelme, forrásaik elsõsorban családtámogatási ellátásokból és szociális támogatásokból tevõdnek össze. Minél alacsonyabb iskolázottságú az anya, szignifikánsan annál nagyobb arányban fordul elõ, hogy a munkajövedelem nem képezi részét a családi bevételeknek. A különbséget jól érzékelteti, hogy a legalacsonyabb iskolai végzettségû anyák esetében a családok 46%-ának nincs munkajövedelme, ez az arány a felsõfokú végzettségû anyák esetében csak 7% (KEREKI 2010). Gyakorlatilag a családok egy részének anyagi helyzetébõl fakadóan elérhetetlenek bizonyos szolgáltatási formák. Az utazást az Országos Egészségbiztosítási Pénztár ugyan finanszírozza, de utófinanszírozással, ami nem minden gyermek, illetve család részére könnyíti meg az ellátásba kerülést.

6. Megoldási javaslatok

A feltárt problémák megoldásának alapvetõ feltétele a koragyermekkori intervenció ügyében illetékes három szakterület – az egészségügyi, az oktatási és a szociális szféra – vállalt feladatainak, elképzeléseinek összhangba hozása, a prevenciós szempontok elõtérbe helyezése, a különbözõ régiók sajátosságainak figyelembevételével a speciális területi szükségletekhez igazodó stratégiák kidolgozása. A többirányú, összehangolt, fókuszált segítségnyújtás különösen a szolgáltatásokhoz való hozzáférés és az ellátásba jutás szempontjából kritikus övezetnek mutatkozó Észak-Magyarország esetében elengedhetetlenül fontos.

Az összehangolt működés a szabályozás harmonizációjában is meg kell, hogy jelenjen. Egységes szemlélet érvényesítésére van szükség az ágazati jogszabályok koragyermekkori intervenciót érintő rendelkezéseinek kialakításánál. Fontos, hogy a különböző szakterületek képviselõi közösen és egységes szemléletben határozzák meg azokat a szempontokat, amelyeknek a különbözõ ágazati szabályozásban meg kellene jelenniük. A koragyermekkori intervenciónak, mint egységes rendszernek a kezelése és ennek a szemléletnek a szabályozásban való tükrözõdése, a jogszabályok harmonizációja tudja csak elõsegíteni egy kliensközpontú ellátórendszer kialakulását.

A működtetés szempontjából a normatív alapú finanszírozást egy tevékenységalapú finanszírozásnak kellene felváltania, amely szintén igényelné az ágazati, igazgatási és költségvetési jogszabályok összehangolását. A koragyermekkori intervenciós tevékenység finanszírozásának nem az intézményhez kellene kötõdnie, hanem az ellátásban részesülõ gyermekhez. Célravezetõ lenne, ha a gyermek szükségleteihez igazítva az ellátási formát, egy szolgáltatási csomagot kínálnának fel neki, illetve a családnak, ehhez kalkulálva az egyedi ellátási költségeket. Az összeget a család kapná kézhez pl. egy utalvány formájában, s a javasolt helyszíneken az ellátásokat, terápiákat ennek segítségével vehetnék igénybe, illetve a juttatásokat is ez a csomag tartalmazná.

A koragyermekkori intervenció egységes rendszerének hatékony mûködése érdekében szükség van az intézmények teljesítményének mérésére, értékelésére, az eredmények visszacsatolásának biztosítására, a jó gyakorlatok azonosítására. Ennek feltétele egy egységes, integrált, adaptív és rugalmas adatgyûjtési és adatkezelési rendszer kialakítása, amelyhez minden szinten megkerülhetetlen az elektronikus adatgyûjtés és adattárolás bevezetése. Szükséges a gyermekekkel kapcsolatban elektronikusan megõrzendõ információk standardizálása, az adatlapok rendszerének egyszerûsítése és elektronikus alapra helyezése, a különbözõ adatbázisok egymással való összekapcsolhatóságának biztosítása (természetesen a megfelelõ adatvédelmi garanciák mellett), valamint a központilag gyûjtött adatok kontrollálása, elemzése, felhasználása és az intézmények felé való visszacsatolás.

A minőségi ellátás szempontjából elengedhetetlen lenne a koragyermekkori intervenciós rendszerben folyó ellátások, szolgáltatások szakmai minimum-standardjainak felállítása és azok megtartásának rendszeres szakmai ellenőrzése. A szakmai protokollok kidolgozása fontos eszköze a szakmai közgondolkodás összehangolásának és a minõségbiztosítás kialakításának.

Az ágazatközi, illetve szakmaközi helyi együttmûködések kialakítása, a speciális segítséget igénylõ gyermek és családja körül szervezõdõ, az ellátó-szolgáltató rendszer szereplõibõl összeálló team mûködésének megszervezése, megerõsítése elengedhetetlen feltétele a minél korábbi ellátásba kerülésnek és a megfelelõ színvonalú ellátás biztosításának. A felismeréstõl az ellátásba kerülésig a gyermek és családja támogatást igényel, ezt a segítséget egy ún. kulcsszemély nyújthatná, aki a gyermek körül kialakítandó team megszervezésében, illetve a folyamatos ellátás további nyomon követésében is szerepet játszana. Nagyon fontos lenne mindehhez a "gyermekút" algoritmus kidolgozása, egy eljárásrend kialakítása, amely a különbözõ ágazati irányítású intézményeket összekapcsolja. 

Az intézményes szereplõk közötti kapcsolatok kiépülésének elõsegítéséhez, a jelzési utak, a kommunikációs, információs csatornák élõvé tételéhez szükség lenne olyan képzések, szakmai tájékoztatások, konferenciák, workshopok szervezésére, ahol a különbözõ szakmák képviselõi, kicserélik tapasztalataikat, megismerik egymás tevékenységét. Információs honlap, adatbázis szolgálhatná az intézményrendszerben való tájékozódást, útmutatót adna ahhoz, milyen gyanúval (vagy már diagnózissal) milyen intézményhez, milyen szakemberhez fordulhat a szülõ, tartalmazná a lehetséges ellátásokról, szolgáltatásokról való tudnivalókat. A szülõk (és a szakemberek) útbaigazítására a kórházak szülészeti osztályán, újszülött-, csecsemõosztályokon, a perinatális (neonatális) intenzív centrumokban, (intenzív) neonatológiai osztályokon, házi gyermekorvosi rendelõkben, védõnõi tanácsadókban, szakértõi bizottságokban és terápiás, fejlesztõ ellátást végzõ intézményekben tájékoztató füzetek, információs anyagok elhelyezésére lenne szükség.

A különbözõ ágazatok szakemberképzésében a korai ellátórendszer mûködésével kapcsolatos tudástartalom megjelenése nagyon fontos lenne, mint ahogy az eltérõ szakterületekrõl érkezõ szakemberek tevékenységének ismerete, illetve a gyógypedagógiai eljárásoknak a más szakterületekkel való megismertetése is nagy elõrelépést jelentene a késõbbi összehangolt mûködés irányába. Szükség lenne a koragyermekkori intervencióról való komplex megközelítésû elméleti és gyakorlati ismereteknek a gyógypedagógiai képzésbe való hangsúlyosabb beemelésére.

Az egészségügyi, gyógypedagógiai és pszichológiai szűrési eljárások rendszerének megújítása, egységesítése sürgető feladat. Korszerű, validált, standardizált szűrési módszerekre, a szűrési kontrollpontok átgondoltabb meghatározására, új irányelvek kidolgozására lenne szükség. Az elsődleges szûrési eredményekről való tájékoztatás, a jelentési kötelezettség szabályozása, a jelzési, visszajelzési utak átgondolása egy szervezettebb mûködés kialakítását segítenék elõ. Elengedhetetlenül szükség lenne új, standardizált, hazai terepre adaptált diagnosztikus eljárásokra, a diagnosztikai rendszer egységesítésére, a korai vizsgálati protokoll megalkotására. Célszerû lenne egy független diagnosztikai módszertani központ felállítása. Minden szakértõi bizottságban szükség lenne többirányú felkészültséggel rendelkezõ, korai diagnosztikában képzett és/vagy gyakorlatot szerzett munkatársak alkalmazására.

A jelenlegi törvény által szabályozott korai fejlesztésre, terápiás ellátásra javasolt óraszámok nem életszerűek, ehelyett a korcsoportonkénti bontás megtartásával (esetleges további differenciálásával a legfiatalabb korcsoportra nézve), minimum- és maximumértékek megadásával lehetne szabályozni az adható óraszámokat. A diagnosztikus központ a gyermek állapotának és szükségleteinek, illetve a család szükségleteinek és terhelhetõségének figyelembevételével tenne javaslatot a fejlesztõ, terápiás ellátás és/vagy a tanácsadó szolgáltatás heti idõtartamára a megfelelõ képzettségû szakemberek hozzárendelésével. Ezeknek a szempontoknak az egészségügyi ellátásban éppen úgy érvényesülnie kellene, mint az oktatási és a szociális ellátás területén.

A területi egyenlőtlenségek felszámolása, a szolgáltatások megközelíthetőségének, elérhetőségének megkönnyítése, az áttekinthetőség és a rendszerszerű működés megteremtése érdekében szükséges lenne egy hálózatos formában működő intézményrendszer kialakítása. Az intézményrendszer koordinációs egységei a regionális módszertani központok lehetnének, amelyeknek az adott régió ellátórendszerérõl részletes tudásuk van, s feladatuk is lenne az információk tárolása, folyamatos frissítése, a minél közelebbi adekvát ellátási formába való eljuttatás megkönnyítése, képzések tartása. Valamennyi, a régióban mûködõ korai ellátásban részt vevõ intézményt, szakembert nyilvántartanának, a magánellátók is ide regisztrálhatnának be, ami megkönnyítené a területi alapon való ellátásba juttatást, a problémához leginkább illeszkedõ terápia kiválasztását, illetve a megfelelő terápiás szakemberhez való eljutást. Ezek a központi intézmények szakmai ellenõrzési jogkört gyakorolhatnának. A hálózatosodás egyik lehetséges modellje, hogy a hálózat alappilléreit a korai fejlesztõ központok alkotnák, amelyek decentrumok segítségével látnák el a hozzájuk tartozó közigazgatási egységeket. A hálózat jelentõsen támaszkodhatna a jelenlegi intézményrendszerre.

Irodalomjegyzék
  • ASZMANN A. (2011): A gyermekek fejlõdésének, egészségi állapotának követése, a követés rendszerébe illesztett szûrõvizsgálatok hazai gyakorlata. Népegészségügy, 89, 4. 336–345.
  • Értékelemzési zárójelentés a korai fejlesztés koncepciójának kialakításáról (2005), Kézirat. ISzCsM, Fogyatékosügyi Fõosztály, Budapest.
  • FAZEKAS K.–KÖLLÕ J.–VARGA J. (szerk.) (2008): Zöld könyv a magyar közoktatás megújításáért. ECOSTAT, Budapest.
  • Gyermekszegénység Elleni Nemzeti Program (2006). MTA Programiroda
  • KEREKI J.–LANNERT J. (írta és szerk.) (2009a): A korai intervenciós intézményrendszer hazai mûködése. Kutatási zárójelentés. Kézirat. TÁRKI-TUDOK Zrt. – FSZK, Budapest. http://www.fszk.hu/opi/szolgaltatas/korai-intervencio/FINAL_0302_MODOSITOTT_ Zarotanulmany_KORINT.pdf (Letöltés dátuma: 2011. 10. 11.)
  • KEREKI J.–LANNERT J. (2009b): A korai intervenció intézményrendszerének magyarországi mûködése, Fogyatékosság és társadalom, 2., 69–87.
  • KEREKI J. (2009): A korai intervenció rendszerének anomáliái és jó gyakorlata. Kézirat. ELTE BGGYK, Budapest.
  • KEREKI J. (2010): A koragyermekkori intervenció intézményrendszerének anomáliái és jó gyakorlata. Gyógypedagógiai Szemle, 1., 32–45.
  • KEREKI J. (írta és szerk.) (2011): Regionális helyzetértékelés a kora gyermekkori intézményrendszer hálózatos fejlesztésének megalapozásához. Kutatási zárótanulmány. Educatio Társadalmi Szolgáltató Nonprofit Kft, Budapest. http://www.educatio.hu/download/eselyegyenloseg/ regionalis_helyzetertekeles_kezirat.pdf (Letöltés dátuma: 2011. 10. 11.)
  • KEREKI J. (2012): A hazai kora gyermekkori intervenciós rendszer mûködésének legfontosabb problématerületei. Kézirat. A.I.M. – Educatio Kft., Budapest.
  • "Közös Kincsünk a Gyermek". Nemzeti Csecsemõ-és Gyermek-egészségügyi Program, Nemzeti Stratégiát végrehajtó 1092/2007. (XI.29.) Korm. Határozat.
  • MÉSZÁROS J. (2007): Újszülöttellátás, szállítás, PIC. OGYEI http://www.ogyei.hu/letoltheto/publikacio/ (Letöltés dátuma: 2011. 10. 11.)
  • ODOR A. (2007): A védõnõi rendszer működésének bemutatása, a fejlesztésre irányuló javaslatok összefoglalása. Tanulmány. Országos Tisztifőorvosi Hivatal.
  • ODOR A. (2011): Összefoglaló az alapellátásban dolgozó házi gyermekorvos/háziorvos és a területi védõnõ együttmûködésére kiadott "Szakfelügyeleti Ajánlás" megvalósulásának védõnõi tapasztalatairól. Kézirat. Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat, Országos Tisztifõorvosi Hivatal, Védõnõi Szakfelügyeleti Osztály, Budapest.
  • Semmelweis terv az egészségügy megmentésére. Újraélesztett egészségügy. Gyógyuló Magyarország. Nemzeti Erőforrás Minisztérium, Egészségügyért Felelős Államtitkárság. 2011. június 27.
  • 10/2006 (II.16.) Országgyûlési határozat az Új Országos Fogyatékosügyi Programról.
Jogszabályok
  • 1993. évi LXXIX.törvény a közoktatásról
  • 4/2010. OKM rendelet a pedagógiai szakszolgálatokról
  • 2011. évi CXC. törvény a nemzeti köznevelésrõl
  • 1/1997. (XII.18) NM rendelet A kötelezõ egészségbiztosítás keretében igénybe vehetõ, betegségek megelõzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szûrõvizsgálatok igazolásáról
  • 67/2005. (XII.27.) EüM rendelet az életkorhoz kötött szûrõvizsgálatok rendjérõl
  • 49/2004. (V.21.) ESzCsM rendelet a területi védőnői ellátásról
  • 33/1992. (XII.23.) NM rendelet a terhesgondozásról

2013/1
Év: 2013
Szám: 1
Impresszum
Kommentek: 0

előző év 2013 következő év

2013/1
2013/1

2013/2
2013/2

2013/3
2013/3

2013/4
2013/4

Emlékkötet Gordosné dr. Szabó Anna tiszteletére
Emlékkötet Gordosné dr. Szabó Anna tiszteletére





Ha... Ha? (feb. 2-3.->)
Hülyítődoboz
2015. 02. 02 17:10
Hankiss professzor
Adalbert
2015. 01. 24 09:12
Jó gyakorlat Bemutató
felkarolo
2015. 01. 21 14:05
Ionangyal
Én, ellenem
2015. 01. 20 02:22
Budapest Kupa
Dami
2015. 01. 17 08:05